前置胎盘剖宫产术中球囊与非球囊治疗产后出血的应用对比

周猷伟 王艳玲 杨媛媛

前置胎盘（PP）是产科严重并发症，可发生子宫收缩乏力、胎盘植入、严重的产后大出血，导致子宫切除甚至孕产妇死亡。2001年Bakri球囊被用于产后出血的处理，但用于治疗前置胎盘剖宫产术后顽固性出血的文献报道不多。本研究拟在失血量、输血需求、子宫切除和孕产妇病死率等方面比较前置胎盘患者剖宫产术中Bakri球囊与非球囊方案治疗产后出血的有效性，并在Bakri球囊组分析成功、失败及并发症的相关性。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取我科于2015年1月-2017年12月收治的325例前置胎盘患者，均实施剖宫产手术，其中发生产后出血91例，89例患者纳入本研究。术中采用Bakri球囊和非球囊治疗的纳入标准：①经子宫按摩和/或宫缩剂治疗效果欠佳，子宫下段的胎盘剥离面持续性出血。②局部出血点“8”字和或螺旋缝扎仍然存在出血。③Bakri球囊填塞宫腔或其他措施。④患者知情同意。

1.2 方法

1.2.1 Bakri球囊组 剖宫产术中进行，移除Bakri球囊旋塞，球囊部置于宫腔，导管经宫颈塞出阴道，轻拉球囊柄并固定。先用生理盐水将球囊膨胀约100 mL，然后常规方式缝合关闭子宫，最后向球囊注入所需液体（根据子宫的大小和容量），将引流袋连接到导管端以收集和测量失血量，注意观察管腔有无堵塞。如果术中等待30 min没有出血且不需要进一步手术干预，则认为球囊治疗成功。

1.2.2 非球囊组 治疗方法包括B-Lynch缝合、子宫动脉结扎术、子宫/髂内动脉栓塞术或任何已知措施的组合均可使用。如果出血持续或病情不稳定，则需进行子宫切除术。

1.2.3 估计出血量和处置 称重法计算手术前后所使用的衬垫上的血液量、测量球囊末端连接的引流袋和手术抽吸器中的血液量（避免与羊水混合），结合术前和术后血红蛋白的对比，以准确估计失血量。麻醉恢复后，根据患者的耐受情况，将患者转移到产后病房或ICU。如有必要，则术中或术后2 h内开始输血，直至纠正血红蛋白达到7 g/dl。术后前6 h每小时监测生命体征、子宫收缩情况和宫腔引流量，在接下来的18 h内每4 h监测一次。成功止血后，球囊继续放置24 h，同时静脉滴注缩宫素20 u半小时后每间隔1 h抽出50 mL生理盐水，观察2 h，如果未出现明显阴道流血，则移除球囊。

1.3 观察指标 两组在预防主要并发症（子宫切除）或病死率方面取得的成效，次要指标包括失血量、术后血红蛋白、输血需求量、再次手术、入住ICU和住院时间。 分析球囊组病例中其与成功、失败或并发症相关的因素。

1.4 统计学方法 使用SPSS 19.0对结果进行统计分析。参数数据使用Student's t检验，非参数数据用Mann-Whitney检验，定性变量用卡方（χ2）和Fisher精确检验，比例用Z检验。预测球囊治疗患者成功的因素用多元回归分析。P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者的一般资料特征情况比较 本研究共有325名患者被诊断为前置胎盘，其中11例术前怀疑有胎盘植入，但术中仅检出7例。进展为产后出血者91例，其中2例因生命体征不稳定立即行子宫切除术（在两种治疗方案之外进行管理）；其余89例中，57例（64%）予以球囊方案进行处理，32例（36%）予以非球囊方案处理。使用球囊方案中，52例治疗成功，5例仍需额外处理：行B-Lynch捆绑术1例，B-Lynch捆绑+子宫动脉结扎术3例，子宫切除术1例。非球囊方案中予以“8”字和/或螺旋方式缝合胎盘剥离面，5例加行其他治疗方法包括B-Lynch捆绑术（2例），B-Lynch捆绑+子宫动脉结扎术（1例），子宫切除术（2例）。球囊植入过程见图A、B、C、D。两组产妇一般情况比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

注：Bakri球囊宫腔置入图：图A Bakri球囊；图B和C球囊植入过程；图D球囊植入后注水膨胀。

表1 两组患者一般资料特征比较

2.2 两组产妇的手术和术后特征情况比较 使用球囊方案处理的患者在手术时间和住院时间方面都显着减少（P＜0.001）。尽管球囊组的出血量明显减少，但在输血需求和术后血红蛋白测量值上的差异没有显著统计学意义。见表2。

2.3 球囊组患者的预后情况比较 当单独分析球囊组时，拆分为两组：球囊成功组（52例），其中球囊是唯一的治疗措施的成功率为91.22%；球囊失败组（5例），必需加以其他措施额外处理。两组之间比较显示术前血红蛋白、术后血红蛋白、手术时间和住院时间在球囊成功组更有优势。此外，宫缩乏力和应用更大体积球囊的患者成功病例数较少。见表3。

表2 两组患者的手术和术后特征情况比较

表3 球囊组患者的预后情况比较

2.4 回归分析预测球囊治疗成功的因素 多元回归分析以检测球囊治疗患者成功的相关因素，结果显示只有宫缩乏力和手术持续时间为显著因素，见表4。

表4 回归分析预测球囊治疗成功的因素

3 讨 论

前置胎盘患者行剖宫产时若发生胎盘植入或子宫下段收缩差，在胎盘剥离时可即刻发生产后出血，几分钟内额外出血可导致严重的并发症甚至死亡。人体出血一般是通过内源性血管痉挛和局部形成血凝块实现止血，然而在胎盘附着部位，子宫肌层的收缩是止血最重要的因素，当子宫收缩乏力时则易导致产后出血。Bakri球囊通过向子宫肌壁施加压力来发挥压塞作用，机械刺激导致肌层收缩，另一种作用机制涉及球囊对子宫动脉的静水压力效应[1]。

本研究中，Bakri球囊可显著减少出血量、缩短手术时间和住院时间。孟珍妮等[2]研究结果表明，Bakri 球囊宫腔填塞能有效治疗前置胎盘导致的产后出血，术中出血量、手术时间明显少于子宫压迫缝合组。国内的曾成英[3]及国外的Soyama H[4]等均报道Bakri 球囊在治疗完全性前置胎盘减少产后出血及缩短手术时间上有显著优势。

子宫下段的胎盘植入意味着大血管出血，这种情况往往不能通过阻塞解决，而其根本原因仍在于收缩性差。使用Bakri球囊使下段充分膨胀，为出血表面提供压力，从而形成压迫止血。此外，通过辐射力脉冲弹性成像术监测插入球囊前后子宫硬度发现，球囊插入后能够增加子宫硬度，表明球囊诱发了子宫收缩。本研究单凭球囊成功实现了91.22%（52/57）的病例止血，这与文献报道的总成功率80%～90%相当[5]。对于胎盘植入，球囊压迫与其他治疗方法包括B-Lynch缝合、子宫动脉结扎术、子宫/髂内动脉栓塞术的联合使用可显著降低子宫切除率。虽然子宫填塞可以使用不同的设备进行，但Bakri球囊的设计比其他设备更适合用于填塞，安全套和Foley导管都因容量小而需要插入多个导管。与Bakri球囊相比，Rusch球囊具有更大的容量（1000 mL），但缺少排水通道，宫内出血无法及时观察[6]。

综上所述，Bakri球囊是处理前置胎盘患者产后出血的一种有效方法，具有简单和安全的优点。此外，需要进一步研究Bakri球囊在多中心的使用情况，以便为处理这些困难情况的产科医生提供更多的经验。