近5年剖宫产率及剖宫产指征构成:来自一个医院资料分析

周 玲 王 莉 张 妍 陈秀芳

战略支援部队特色医学中心(北京，100101)

循证医学证据表明，剖宫产可导致母婴近、远期并发症增加[1]。已引起国内外产科工作者关注。本研究回顾性分析近5年本院剖宫产发生及指征变化，旨在为进一步降低剖宫产率提供证据。

1 对象与方法

1.1 对象及诊断标准

收集2014年1月1日-2018年12月30日本院实施剖宫产临床资料。剖宫产入组指征：①多胎，≥2胎；②胎位异常，臀位、横位；③妊娠合并症，妊娠期高血压疾病、妊娠期心脏病、前置胎盘、胎盘早剥等无法经阴道分娩的产妇，有合并症但无医学指征剖宫产者归入无指征剖宫产组。巨大儿：相关专家共识[2]建议，产前估计胎儿体重≥4250g。头盆不称：对头盆不称及经阴道充分试产后的相对头盆不称。产程异常：潜伏期延长、活跃期停滞、第二产程延长；胎儿窘迫：妊娠晚期发生的急、慢性胎儿窘迫和分娩期急性胎儿窘迫，短期内不能经阴道分娩者。瘢痕子宫：剖宫产史、子宫肌瘤剔除史。无指征：产妇要求剖宫产，没有医学指征。

1.2 统计学分析

应用SPSS16.0统计学软件进行统计分析。按分娩年份分组，统计各年剖宫产率、剖宫产指征构成比。计数资料以例数(%)表示,组间比较采用χ2检验,以P<0.05为有统计学意义。

2 结果

2.1 一般情况

5年间，共有5070例产妇实施剖宫产，2014-2018年剖宫产率呈逐年上升趋势，2017年出现下降趋势(P<0.05)，见表1。

表1 各年份剖宫产情况比较*

*每年剖宫产率与上一年比较

2.2 各年份剖宫产者剖宫产指征比较

无指征导致的剖宫产所占比例呈逐年下降趋势，而瘢痕子宫导致的剖宫产比例呈逐年上升趋势(P<0.05)；其他因素导致的剖宫产所占比例无统计学差异。各年剖宫产构成比中无指征剖宫产占首位，第二为胎儿窘迫，具体见表2。

表2 各年份剖宫产指征构成[例(%)]

3 讨论

3.1 剖宫产率变化趋势

WHO发布的一项调查显示我国的剖宫产率高达46.2%，为全球第一，其中非医学指征剖宫产占全部剖宫产的11.7%[3]，这一现象引起了国内外产科工作者关注。本研究显示本院2014-2016年剖宫产率逐年上升，其中非医学指征占很大比例，分析原因认为：一方面产妇惧怕疼痛，担心胎儿在分娩过程中出现问题及分娩失败；另一方面有些医务工作者认为剖宫产简便易行，减少了产程中的观察，减少了风险的发生，为避免不必要的医疗纠纷，对要求剖宫产产妇不进行充分告知，依照产妇意愿在无充分医学指征情况下同意手术终止妊娠。

但自2016年以来剖宫产率逐年下降，分析原因有二:其一，随着自然分娩的宣传教育开展，越来越多的产妇选择自然分娩，使社会因素所占比例下降；国内有学者认为与国家二孩人口政策实施有关，因为剖宫产后需避孕2年才能再次妊娠，初产妇因生育要求而选择阴道分娩[4]。其二，与分娩镇痛的使用有关。因忍受不了疼痛而选择剖宫产产妇不在少数，这与剖宫产率持高不下有很大关系[5]。为此，国家卫健委于2018年11月15日发布了《关于开展分娩镇痛试点工作的通知》，分娩镇痛不仅能减少因惧怕疼痛导致心理因素的剖宫产，全产程镇痛能减少以活跃期停滞为指征的剖宫产[6]。本次分析剖宫产中虽无指征剖宫产所占比例下降，但在构成比中仍居首位，这与医院麻醉医生的紧缺，节假日及夜间无法实施分娩镇痛，导致无法满足产妇需求等有关。

3.2 剖宫产指征构成变化

3.2.1瘢痕子宫所占比例上升。2014-2018年剖宫产指征中瘢痕子宫所占比例逐年上升，与全面人口政策调整及居高不下的初产剖宫产率有关。为减少剖宫产发生，最主要的措施就是避免初次剖宫产[7]。另外，瘢痕子宫并不是阴道分娩的禁忌，对于符合阴道试产条件孕妇，在严密监测下实施剖宫产术后阴道试产是安全可行的[8]。但需要提高医务人员的技术水平，同时加强孕产妇的产前宣教工作。

3.2.2产程异常所占比例下降。产程异常导致的剖宫产呈现逐年下降趋势，这与新产程的应用有关[9]。新产程中对潜伏期延长及活跃期停滞有了新的标准，其标准更宽，能让产妇充分试产，减少了不必要的人工干预，有效地降低剖宫产率。郑媛媛等研究表明，新产程标准实施后剖宫产率确有下降，但中转剖宫产者产后出血发生率明显增加[10]。故对新产程在临床上的使用，还有待于进一步的研究。另外，产程异常所占比例的下降也与倡导自然分娩，提高阴道分娩技术有关，如自由体位在产程中的应用，产钳、胎头吸引术等阴道助产技术的应用。

3.2.3胎儿窘迫所占比例仍高。目前胎儿窘迫的诊断主要依赖于胎心电子监护，而对图形的判读存在主观因素。由于因胎儿窘迫实施剖宫产病例中，有部分术中并未发现异常，且脐动脉血气分析结果正常，所以，临床上存在胎儿窘迫过度诊断[11],这也是胎儿窘迫导致剖宫产比例较高的原因。有学者提出利用胎心监护联合胎儿脐动脉及大脑中动脉血流频谱检测对妊娠晚期胎儿窘迫诊断有较高价值[12]。因此，在提高医务工作者对胎心监护图的判读能力基础上，联合彩超检测，可以有效避免胎儿窘迫的过度诊断，降低由此造成的剖宫产。

综上，减少初产剖宫产，避免胎儿窘迫过度诊断，提高剖宫产术后阴道试产，是进一步降低剖宫产率的有效手段。