控制胎儿娩出速度在产程中的应用

潘形莉

（南京市江宁医院，江苏 南京 211100）

随着生活水平的提高，人们对产科质量的要求也有不断提升。而相关数据显示，近几年来，阴道分娩产妇的会阴侧切率、裂伤率呈不断上升趋势[1]。保护会阴，避免产程中发生严重的会阴撕裂伤是助产士重点关注的内容[2]。在分娩过程中，避免过多人工干预，适当控制胎儿娩出速度，充分扩张产道，取得了良好的临床效果，做如下总结。

1 资料与方法

1.1 一般资料：选择2017年4～5月我院阴道试产的216例头位、单胎、无阴道分娩禁忌证产妇，按照分娩时间分为观察组与对照组，每组均108例，均对此次研究知情同意并经医院伦理委员会同意。观察组的产妇平均年龄（27.8±4.6）岁，平均孕周（39.0±1.5）周，产次为1～3次，新生儿平均体质量（3403.20±426.60）g。对照组的产妇平均年龄（27.9±4.8）岁，平均孕周（39.0±1.2）周，产次为1～3次，新生儿平均体质量（3379.20±512.07）g。两组产妇在年龄、产次、孕周以及新生儿体质量方面比较，无统计学差异（P＞0.05）。期间，我院产房助产士无人事变动。

1.2 方法

1.2.1 对照组：采用常规护理措施，宣传分娩知识，使用传统的助产方法接产。胎头拔露阴唇后联合紧张，即开始保护会阴。每次宫缩时，右手大鱼际向内、上方顶住会阴，间歇期放松；左手协助胎头俯屈与仰伸；胎头娩出后，右手仍保护会阴，左手向下轻压胎颈娩前肩，上托胎颈娩后肩，双肩娩出后右手方能放松，双手协助胎体娩出。

1.2.2 观察组：第一产程助产士勤与产妇沟通，用通俗易懂的方式讲解产程中可能出现的症状以及宫缩痛的特点，特别强调宫缩痛与产程进展的关系，取得信任与配合；指导产妇正确使用拉玛则呼吸法，按摩产妇腰腹部，缓解宫缩痛；不过早使用腹压，保存体力。正确规范使用催产素，防止宫缩过频、过强与急产。胎膜未破的产妇，提倡自由体位、用分娩球，加快产程与减轻不适[3]。如遇产程进展过快，取侧卧位，不仅有利产妇休息，还能对抗重力，延缓产程[4]。第二产程，及时告知产程进展及胎儿情况，鼓励与暗示产妇，增强自然分娩的信心，并重点说明要听从助产士指挥，正确使用腹压，让胎儿缓缓娩出，能减少会阴裂伤与伤口疼痛。胎头开始拔露时，宫缩期指导产妇双腿打开，双手拉紧把手，屏气，下颌收紧，上半身抬起，集中注意力，眼睛看向阴道口的方向并用力；宫缩间歇协助产妇全身放松，协助进食饮水，并鼓励产妇。胎头拔露3～4 cm，再次与产妇强调助胎儿娩出速度太快易引起会阴裂伤。产士双手开始控制胎头娩出速度：嘱产妇宫缩时不用腹压，两臂放松，快而短的吹气（想象眼前有只点燃的蜡烛，吹而不灭）；宫缩间歇期，指导产妇向下均匀缓慢的屏气用力，不得暴发性用力，也不改变胎头娩出方向，每次用力后胎头露出阴道口直径增加不宜＞1 cm2，用力后，嘱产妇10～15 s休息，利于产道扩张。如遇会阴体与胎头紧贴无缝隙，局部有细密裂纹、紧张发白，或者处女膜多处明显出血，严重的会阴裂伤不可避免时，果断侧切。尽量控制在宫缩间歇期娩出胎头双顶径，如在宫缩期，嘱产妇不要屏气，快速吹气，让胎头慢慢从阴道口滑出。及时挤出胎儿口鼻中的黏液，不要急着娩出胎肩。等待下一次宫缩时，双手托胎头，不得用力向下压，嘱产妇均匀用腹压娩前肩至胎儿三角肌，再双手托胎头缓缓娩后肩，直至胎体娩出。如果产力强，嘱产妇不用力，以免速度过快撕裂会阴体。

1.3 观察指标：①产时及产后24 h出血量：采用积血盆及称重法测量出血量。②会阴侧切率（%）＝侧切数/阴道分娩总数×100%。③会阴裂伤及新生儿窒息：诊断标准见《妇产科学》（第7版）。

1.4 统计学处理：使用SPSS19.0软件分析数据，计量资料采用均数±标准差（±s）表示，两组间均数比较使用独立样本t检验，率的比较用χ2检验。P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 比较两组产妇产时及产后24 h出血量，观察组出血量显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组产妇出血量对比表(±s)

表1 两组产妇出血量对比表(±s)

组别 例数 产时出血量(mL) 产后24 h出血量(mL)对照组 108 235.18±162.28 391.61±260.64观察组 108 195.86±83.39 336.85±100.44 P 0.024(P＜0.05) 0.04(P＜0.05)

2.2 比较两组产妇产后会阴情况，观察组会阴侧切率明显低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组产妇会阴情况对比表 [n（%）]

2.3 两组产妇均未发生Ⅲ度会阴裂伤，新生儿均未发生新生儿窒息。

3 讨 论

伴随着人民群众健康意识的不断提高，要求自然分娩的产妇愈来愈多。以往的教科书都要求使用保护会阴的方法来预防会阴裂伤；会阴侧切术更是被广泛使用，目的是扩大产道，缩短产程，预防新生儿窒息，减少会阴裂伤。临床工作的不断深入，越来越多的证据表明，传统的保护会阴与会阴侧切存在着种种弊端。

3.1 产程中与产妇良好沟通，取得产妇信任与配合最重要。影响分娩的四大因素包括：产力、产道、胎儿及精神心理因素，产力与精神心理因素可控；而产妇的精神心理因素可以直接影响产力。对分娩存在焦虑、恐惧等不良情绪的产妇，在分娩早期就会出现宫缩异常，影响产程进展；第二产程产妇正确使用腹压配合有力的宫缩才能最有效的促使胎儿娩出，足以说明精神心理因素对产程的影响之大。产程中使用暗示与鼓励性语言，让产妇自我疏解，能缓解宫缩痛，赢得产妇对助产士的信任与配合[5]。取得产妇的配合，各种自由体位才能得以正常开展；才能不过早使用腹压，防止过早疲劳与宫颈水肿；才能在第二产程排便反射强烈时，听从助产士的指挥，控制胎儿娩出速度，减轻会阴损伤。

3.2 控制胎儿娩出速度，降低了会阴侧切率。妊娠后，由于体内激素的作用，孕妇阴道及盆底结缔组织及肌纤维不断增生肥大，血液循环丰富，肌肉弹性增加，会阴体的延展性增加，已为分娩做好准备。传统保护会阴的方法要求助产士频繁用右手大鱼际向上、向内顶压会阴体，会阴体同时遭受到胎头压迫与助产士手的托压力，局部组织易缺血、水肿，阻碍了会阴体正常扩张与伸展，增加会阴水肿、裂伤与产后出血的概率；保护会阴的同时，胎头仰伸受阻，影响了胎头的正常娩出；对耻骨弓的压力部分转移到会阴体，会阴体也人为的被推向骨盆前三角，增加会阴裂伤的概率。国外也有研究证明，助产士在产程中保护会阴，协助胎头俯屈，并不能降低会阴裂伤的发生[6]。越来越多的证据表明，会阴侧切易增加会阴裂伤的发生，近期造成产妇分娩后疼痛、切口愈合困难，远期出现盆底肌功能下降，严重影响产妇产后生活质量[7]。第一产程中规范使用催产素，预防急产；不频繁用手指扩张宫颈与阴道；产程过快，取侧卧位，对抗重力作用，使下降的胎头重新回到盆腔，延缓产程，减少了因宫颈、阴道及会阴不能充分伸展而撕裂的概率。第二产程中，不改变胎头娩出的角度及方向，仅改变使用腹压的时机，让胎儿沿骨盆轴缓缓下降，有序扩张产道，会阴体充分扩展；胎头娩出后，等待下一次宫缩，慢慢娩出胎体。不急于娩肩，更不能采用“压前肩抬后肩”的娩肩方式，否则易导致会阴体与尿道口周围组织撕裂。控制胎儿娩出速度，提高了助产士接产技术，降低了会阴侧切率，减轻了产妇痛苦。

3.3 控制胎儿娩出速度，降低了产时及产后24 h出血量。软产道裂伤是引起产后出血的四大因素之一。本研究表明控制胎儿娩出速度，大大降低了会阴侧切率。而会阴侧切后，产妇出血量增多，疼痛剧烈，易感染，愈合缓慢[8]。两组产妇Ⅰ度、Ⅱ度会阴裂伤发生率对比没有差异性。临产中发现，控制胎儿娩出速度，充分扩张产道，产道裂伤情况较传统助产法更浅表、整齐，易于缝合，出血量明显少。

3.4 控制胎儿娩出速度，不会增加Ⅲ度会阴裂伤及新生儿新生儿窒息的风险。两组产妇都没有出现Ⅲ度会阴裂伤，说明Ⅲ度会阴裂伤在正常阴道分娩中发生率很低。两组新生儿均未发生新生儿窒息。本研究证明产程中控制胎儿娩出速度，充分扩张了产道，对新生儿没有不良结局，也不会增加Ⅲ度会阴裂伤的发生率。

总而言之，在产程中控制胎儿娩出速度，充分扩张产道，大大降低了会阴侧切率，明显减少了产后出血量，改进助产士接产技术，提高产科质量，保障了母婴安全。