升降出入辨证及其脉诊

2019-05-28 11:29马永刚
现代养生·下半月 2019年5期
关键词:辨证

马永刚

【摘 要】升降出入辨证由清代医家周学海整理完成,但仅具雏形,其理论体系,尤其中医脉诊理论尚不完善。中医脉诊既能反映人体生理、病理体质的气机升降出入变化,又能反映人体在某种状态下的气机升降出入变化,是升降出入辨证理论的核心之一,可以整理、研究有关中医脉诊理论,从而进一步发展、完善此辨证理论体系。

【关键词】升降出入;辨证;脉诊

升降出入辨证理论源于《内经》,经由张仲景、金元四大家、明清医家的丰富完善,最后由清代医家周学海整理完成。但该辨证理论诊断方面,尤其是脉诊方面的理论尚不完善。

1 理论源流

《素问·六微旨大论篇》云:“出入废则神机化灭,升降息则气立孤危。故非出入,则无以生长壮老已;非升降,则无以生长化收藏。是以升降出入,无器不有。”《素问·经脉别论篇》云:“饮入于胃,游溢精气,上输于脾。脾气散精,上归于肺,通调水道,下输膀胱”。《素问·阴阳应象大论篇》云:“清气在下,则生飧泄,浊气在上,则生膜胀。”由此可见,自《内经》时期即用升降出入理论认识自然界及人体的生理、病理变化。

张仲景继承《内经》的理论,在《伤寒杂病论》中论及由升降失常所致的病证颇多。如《伤寒论》第171条“病如桂枝证,头不痛,项不强,寸脉微浮,胸中痞硬,气上冲喉咽不得息者,此胸中有寒也,当吐之,宜瓜蒂散。”《金匮要略·腹满寒疝宿食病》篇:“下利不欲食者,有宿食也,当下之,宜大承气汤。”仲景在这些病证中确立的治则治法对后世影响颇深。

金元四大家从不同的角度充实了升降学说的内容。刘完素非常重视心肾水火之升降,用升降出入理论指导临证用药。张元素在《内经》“辛甘发散为阳”“酸苦涌泄为阴”的基础上从升降出入来阐发药物的药效。李杲从人体脾胃角度加以阐发:“盖胃为水谷之海,饮食入胃,而精气先输脾归肺,上行春夏之令,以滋养周身,乃清气在天者也:升已而下输膀胱,行秋冬之令,为传化糟粕,转味而出,乃浊阴在地者也。” 朱丹溪在《局方发挥》中云:“气为阳宜降,血为阴宜升,一升一降,无有偏盛,是谓平人。”[1]

清代医家蒋星墀在《吴医汇讲》中首先提出了升降出入辨证理论:“尝谓《伤寒》所论传经,即是出入精义,……夫分言之,为出入,为升降,合言之,总不外乎一气而已矣。……王氏曰∶凡窍横者,皆有出入往来之气,窍竖者,皆有阴阳升降之气……是故“邪之所凑,其气必虚”,内陷者,有入而无出,下陷者,有降而无升,此升降出入四字,为一生之橐,百病之纲领。[2]”

2 基础理论

周学海在历代医家的论述中,结合自己的临床,总结曰:“‘内伤之病多病于升降, 以升降主里也,外感之多病于出入,以出入主外也。‘升降者,里气与里气相回旋之道也, 出入者, 里气与外气交接之道也,里气者,身气也,外气者,空气也。‘升降之病极,则亦累及出入,出入之病极,则亦累及升降矣。‘气之上逆,下不纳也,气之下降,上不宣也,气之内结,外不疏也,气之外泄, 内不谐也。”并把影响到气机的病证分为气亢于上、气陷于下、气郁于内、气散于外四大类, 又以虚实为纲分为八个证候类型,并制定了相应的治则治法, “气亢于上,不可径抑也,审其有余不足:有余耶,先疏而散之,后清而降之;不足耶,先敛而固之,后重而镇之。气陷于下,不可径举也,审其有余不足:有余耶,先疏而散之,后开而提之;不足耶,先敛而固之,后兜而托之。气郁于内,不可径散也,审其有余不足:有余者,攻其实而汗自通;不足者,升其阳而表自退。气散于外,不可径敛也,审其有余不足:有余者,自汗由于肠胃之实,下其实而阳气内收;不足者,表虚由于脾肺之亏,宣其阳而卫气外固。”至此形成了一个辨证论治体系的雏形。[3]

3 升降出入辨证之脉诊

作为一种新的辨证体系,升降出入辨证在诊断方面的理论尚不完善,后世医家依此理论临诊之时,如果以病人的主观症状及理论推导为辨证依据,疏于客观辨证体征的诊察,而主观症状难以准确全面的反应人体气机升降出入的病机变化,临床疗效欠佳,从而导致该辨证理论发展缓慢。个人认为,中医脉诊是升降出入辨证体系的核心之一,可以整理、研究、丰富、发展有关中医脉诊理论,从而进一步发展、完善这种辨证理论体系。今不揣浅陋,对升降出入辨证的脉诊理论作一初步分析整理。

升降出入辨证的脉诊理论,周氏已有论述,散见于其脉学著作中:

“大概寸关尺,侯身之上中下;浮中沉,侯经络脏腑之表里;而上下来去,侯阴阳血气升降嘘唏者也。”

“平人之脉,寸浮尺沉,关脉在中。诊时,食指略轻,名指略重,此常法也。”

“脉之来去,阳嘘阴吸也。”

“盖脉之来也,自筋骨之分,而上于皮肤之际,乍击于指,此阳气之前至也。谓之头,既应于指,而脉尚未去,横度指下,此阴气之后至也。谓之本……故头本者,就脉来之际分前后,以别阴阳气血。”

“若所谓俯仰者,或寸沉尺浮,是前俯后仰也。或寸更浮,尺更沉,是前仰后俯也。……其实寻常诊脉,多用此法,以审气之升降强弱。”

“阳之所以能下降,有阴气以吸引之也。浮为阳脉,有阴实而拒阳于外者,有阴虚而阳越于上者……阳主嘘,阴主吸,吸力大而阳不能嘘之,则脉沉。”

“气化升降不利,无论脉形虚实,其动也,必有疏密不匀,强弱不均,或寸弱于尺,或尺弱于寸,或应指少力,或中道而还。”

“左右者,阴阳之道路也。左寸洪弦,升气太过也;右寸洪弦,降氣不及也。”

上述论述确定了升降出入辨证之脉诊的基本框架:

寸关尺,侯身之上中下三焦;浮中沉,侯经络脏腑之表里;脉之上下来去,侯阴阳气血升降嘘唏;

诊脉之时,食指略轻,名指略重;

左主血,以升为用;右主气,以降为用;

脉之头本、俯仰、中途变易为诊察脉象变化的着眼点。

运用此脉诊理论临证之时,还需考虑时、地、人等因素对人体气机升降出入的影响。

《素问·脉要精微论》曰:“是故持脉有道……春日浮,如鱼之游在波:夏日在肤,泛泛乎万物有余;秋日下肤。蛰虫将去;冬日在骨,蛰虫周密 。”说明随季节不同,人体脉象的部位深浅及运行态势亦有不同。

地理环境也能影响脉象,南方地处低下,气候偏温,空气湿润,人体肌腠缓疏,故脉多细软或略数;北方地势高,空气干燥,气候偏寒,人体肌腠紧缩,故脉多表现沉实。

“人之禀质,各有不同,而脉应之。” “木型之人脉象脉位较浮,脉体不宽,有疾数之感,脉管有撼动性和发散性;火型之人脉位浮,脉体宽,有洪数之感,脉管搏动震撼周围组织,随着脉象的搏动有辐射之感。土型之人,脉位中居,脉体宽,脉管厚。舒舒缓缓。金型之人脉位中居,脉体不宽又紧缩之感,脉体搏动明显,与周围组织界限清晰,脉管较薄。水型之人脉位较沉,脉体宽,与周围组织关系不清晰,脉象跳动缺少撼动力。[4]”“性急躁则脉急数,是脉搏起始有急迫之感;性宽缓则脉迟缓,是脉搏起始段的缓缓袅袅之感;心高气傲、趾高气扬之人,脉多浮;性情镇静沉潜,则脉多沉。心小、做事谨慎之人脉体紧细;心胸宽广之人脉象宽缓;耿直之人,脉象挺直;自私之人,或防范意识较强的人,脉象收紧;性情随和之人,脉象宽而发散;精神敏感,易于担心之人,则脉搏高峰段有迅速滑过之感;心理懒惰之人,则脉搏起始迨慢而散;思维清晰之人,则脉流畅;愚钝或性格怪异则脉涩滞。[5]”

中医脉诊既能反映人体生理、病理体质的气机升降出入变化,又能反映人体在某种状态下的气机升降出入变化,是升降出入辨证理论的核心之一,可以整理、研究有关中医脉诊理论,从而进一步发展、完善这种辨证理论体系。

参考文献

[1]吴丽丽,程畅和.升降出入理论源流深析[J].甘肃中医,2009,22(43):4.

[2]清·唐大烈.《吴医汇讲》(第一版)[M].上海科学技术出版社,1983:243.

[3]冯明.论周学海升降出人辨证理论及治法[J].中国医药学报,2004,19(02)79-81.

[4]齐向华.脉诊在躯体性疾病中的诊断作用[J].中华中医药学刊,2008m26(10):2111-2113.

[5]齊向华.脉象在中医心理学诊断中的客观作用[J].中华中医药学刊,2008,26(11):2327-2328.

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