早期鼻空肠营养联合大黄胃内灌注治疗重症急性胰腺炎的观察*

王 芬，幸莉萍，钟雪梅，谢艳梅

(赣南医学院第一附属医院重症医学科，江西 赣州 341000)

急性胰腺炎是由多种病因导致胰酶在胰腺内被激活引起胰腺组织自身消化、水肿、出血甚至坏死的炎症反应，可伴不同程度的全身炎症反应综合征[1]，根据患者病情的严重程度分为轻症急性胰腺炎、中度重症急性胰腺炎以及重症急性胰腺炎(SAP)。重症急性胰腺炎(SAP)起病急骤、进展迅速、病情危重，是临床常见的急危重症之一，其发病率占急性胰腺炎的20%～25%，病死率高达20%～30%[2]。为了减少重症急性胰腺炎患者(SAP)胰酶的异常激活和分泌、代谢功能紊乱、胃肠道功能障碍等症状，早期的肠内营养支持可以促进患者胃肠内容物、细菌及毒素的排泄, 恢复肠黏膜屏障保护作用，降低外科干预率和病死率[3]。本研究采用鼻空肠管早期肠内营养支持联合生大黄灌肠治疗重症胰腺炎，取得了一定成效，现报道如下。

1 资料与方法

1.1一般资料选取2015年1月～2017年12月入住我院综合ICU的重症急性胰腺炎患者58例。纳入标准：⑴患者的临床表现、生化指标、辅助检查等均符合中华医学会消化病学分会对重症急性胰腺炎的诊断标准[4]；⑵年龄≥18岁。排除标准：⑴临终患者：⑵胰腺肿瘤患者；⑶需行早期手术干预治疗的患者；⑷有消化道大出血、消化道穿孔或机械性肠梗阻患者；⑸发病前合并其他严重感染的患者；⑹妊娠期或哺乳期患者。本次研究获得我院医学伦理委员会审批并签署了患者家属的知情同意书。采用随机数字表法将患者随机分为实验组29例, 对照组29例。其中对照组2例患者，实验组1例患者均因中途病情变化死亡而退出研究, 实际完成研究55例。两组研究对象在性别、年龄、APACHEⅡ评分比较差异无统计学意义(P>0.05),见表1。

表1 两组患者基本资料的比较

1.2方法

1.2.1对照组采用常规干预方法包括氧气吸入，禁食水，抑制胰液分泌、胰酶活性，抗感染，维持水、电解质酸碱平衡，静脉营养治疗(如氨基酸、葡萄糖、白蛋白、维生素和少量微量元素等)，持续胃肠减压和生命体征监测，必要时给予机械通气及连续性血液净化治疗。

1.2.2实验组干预方法除对照组常规干预方法外，入院后每8 h一次经胃管缓慢注入生大黄浸泡液(生大黄50 g加入100 mL的沸水中浸泡1 h，待冷却至 37 ℃后用纱布过滤)，并夹闭胃管1 h后给予持续胃肠减压。入院24 h内，确认血流定力学及生命体征平稳，无高度腹痛腹胀后，在X线透视下将螺旋式鼻空肠管置入屈氏韧带20～30 cm处后固定，并在置管当天给予生理盐水250 mL经鼻肠管匀速泵入，若患者无不适症状，次日给予肠内营养液20～30 mL·h-1匀速泵入，温度控制在37～42 ℃，3 d后根据患者情况将营养液泵入速度调至80～100 mL·h-1，营养液的使用遵循“由少到多，由慢到快，由稀到浓”的原则。

1.2.3观察指标肠道功能恢复时间(患者入科接受治疗后至听到肠鸣音为判断恢复标准)、腹痛腹胀缓解的时间(患者腹痛、腹胀起始时间至结束时间)、血淀粉酶、白细胞等生化指标。

2 结 果

2.1两组患者肠道功能恢复时间、腹痛腹胀缓解时间的比较两组患者入科时均有不同程度腹胀、腹痛、肠功能麻痹。经治疗后，除实验组1例死亡，对照组2 例死亡外，其余患者腹胀、腹痛均缓解，肠功能恢复。与对照组相比，实验组腹胀、腹痛症状缓解时间、肠功能恢复时间明显缩短 ，差异有统计学意义(P<0．05)(见表2)。

2.2两组患者血淀粉酶、白细胞等生化指标比较两组患者入院时血淀粉酶、白细胞均高于正常值。经治疗后除对照组2例，实验组1例死亡外，其余患者血淀粉酶、白细胞均恢复正常 ，但治疗组血清淀粉酶、白细胞恢复正常早于对照组，两者比较差异有统计学意义(P<0.05)(见表3)。

表2 两组患者肠道功能恢复时间、腹痛腹胀缓解时间的比较

表3 两组患者血淀粉酶、白细胞等生化指标比较

3 讨 论

3.1胰酶消化胰腺及其周围组织所引起的重症急性胰腺炎是临床上常见的急腹症，常伴有多种高危并发症和器官功能损害[5]，重症急性胰腺炎患者(SAP)的早期机体处尚处于高分解代谢的应激状态，机体容易出现营养不良、负氮平衡、免疫力下降、肠黏膜细肠粘膜屏障功能受损等症状[6]，目前早期的治疗除了消炎、解痉止疼，液体复苏，抑制胰液分泌、胰酶活性外，禁食禁饮、胃肠减压也是重要治疗方案之一，通过禁食禁饮减少食物对于胰腺的刺激，减少胰液分泌，使胰腺处于暂时的“休息”状态。但长期的禁食、禁饮消耗机体的营养，降低免疫功能，因此在治疗上医生通常会给予患者一定的营养支持，包括常全肠外营养(TPN)和肠内营养(EN)。全肠外营养(TPN)是将营养物质(热量、维生素、电解质及微量元素)通过中心静脉或外周静脉通道供给，避开胃肠道使胰腺处于完全“休息”状态，其治疗效果已经得到广泛认可[7]，但全肠外营养期间也存在多种并发症，如导管相关性血流感染、医源性饥饿综合征、营养不良、肠黏膜屏障受损、肠源性感染等[8]。重症肠内营养(EN)是经胃肠道提供代谢需要的营养物质及其他各种营养素的营养支持方式，注入的方式包括胃管注入和鼻空肠管注入，多数研究表明，危重患者早期实施肠内营养能够有利于维持肠道的微生态系统平衡，保护肠道黏膜，预防胰脏感染，降低病死率[9-10]。本研究对重症急性胰腺炎实验组患者在入科24 h内给予鼻肠管肠内营养支持，发现其在肠功能恢复时间，腹痛腹胀缓解时间，血淀粉酶、白细胞恢复正常时间少于对照组，与其他类似的研究结果一致[11]。

3.2大黄属泻下类中药，具有攻积导滞、通腑泻火等功效[11]，同时还能具有抑制胰蛋白酶、胰脂肪酶的分泌，促进肠道蠕动，改善胰肠麻痹和胰腺微循环等作用，在治疗胰腺炎方面效果肯定[12]。本次研究采用鼻空肠管肠内营养支持联合大黄胃内灌注疗法，营养物质可通过鼻肠管直接到达空肠，减少了食物对胃、十二指肠、胰腺的刺激，满足了机体营养所需，生大黄定时胃内灌注可以促进肛门排气排便,抑制肠道内细菌的移位及毒素吸收, 加快肠道内细菌排泄，改善胰腺的微循环功能，其治疗效果优于全肠外营养联合生大黄胃内灌注治疗。同时该方法操作简单、出现的并发症少、产生的医疗费用低，对患者肠道功能早期恢复，改善预后具有重要意义，因此值得临床借鉴和推广。