临床决策支持系统辅助社区高血压患者管理的效果研究

李小玲，贾楠，杨长贵，孙风芹，莫绮华，张新霞，郑南，林汉利，伍贵富

高血压是威胁居民健康的重大公共卫生问题[1-2]。目前我国18岁及以上人群高血压患病率达23.2%[3]，治疗率为46.8%、控制率为20.3%，远低于美国的77.9%和54.7%[4]。高血压治疗在降压同时，也应综合干预其他心血管危险因素（如高胆固醇血症、糖尿病、吸烟等），以便最大程度降低心脑血管事件的发生[5-6]。一项纳入 10 314例社区高血压患者治疗现状调查显示单纯高血压患者降脂治疗率仅有20.05%，糖尿病合并高血压患者降脂治疗率仅为33.25%[7]。可见，高血压患者综合危险因素干预治疗仍然具有巨大的改进空间。

虽然从2009年起，高血压管理被纳入国家基本公共卫生服务项目[8]，但如何提高社区医生高血压的诊疗水平已成为社区高血压健康管理急需解决的重点问题。心血管病危险因素管理临床决策支持系统（Clinical Decision Support System，CDSS）是针对社区的高血压综合危险因素干预适宜技术，目的是帮助社区医生准确评估社区居民心血管风险评估并有效干预。为评价社区应用CDSS的效果，本研究比较了深圳市福田辖区应用了CDSS的22家社区健康服务中心和未应用CDSS的54家社区健康服务中心诊治的高血压患者的高血压治疗率、达标率以及抗血小板药物和降脂药物使用情况。

1 资料与方法

1.1 数据来源与研究对象选择

在深圳市福田辖区76家社区健康服务中心的诊疗信息系统中，提取2015年6月1日至2017年5月31日门诊确诊的127 790例高血压患者的信息，包括一般人口学信息、诊断信息、血压/血脂检测信息、用药信息。年龄＜40岁合并有冠心病和脑血管病的患者被排除。

81 058例高血压患者符合入选条件。22家社区健康服务中心共4 293例高血压患者使用了CDSS，平均年龄（57.57±11.35）岁，54家社区健康服务中心未使用CDSS系统的76 765例高血压患者，平均年龄（62.14±10.45）岁，高于使用了CDSS的高血压患者（P＜0.001）。根据年龄对研究对象进行倾向性评分，并根据1:7的比例，对两组患者进行匹配，最终纳入对象34 344例，其中未使用CDSS患者30 051例为未使用CDSS组，使用CDSS患者4 293例为使用CDSS组。匹配后两组患者年龄相似[（61.77±10.99）岁 vs （62.14±10.54）岁，P=0.055]。

1.2 临床辅助决策支持系统

CDSS是参考中国缺血性心血管病（ICVD）10年发病危险度评估表进行开发设计[9]的心血管病风险评估模块和辅助诊疗模块。CDSS可自动提取患者年龄、性别、体重、血压等信息，自动计算未来10年ICVD患病风险，并将ICVD发病风险＜10.0%定义为低危，10.0%～19.9%为中危，≥20.0%则为高危。对于高危患者系统会根据中国高血压防治指南和中国血脂异常指南提醒医生处方降压药物、抗血小板药物和他汀类降血脂药物。

1.3 标准和定义

高血压诊断和达标根据《中国高血压防治指南2010》的标准[10]，当收缩压＜140 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）并且舒张压＜90 mmHg时，定义为血压控制达标。血脂异常诊断标准根据《中国心血管病预防指南》[1]，当低密度脂蛋白胆固醇（LDL-C）＜3.37 mmol/L为 血 脂 正 常， 当 LDL-C 3.37～4.14 mmol/L为血脂边缘升高，当LDL-C＞4.14 mmol/L为血脂升高。

1.4 统计学方法

采用SAS 9.2软件对数据进行基本处理，并采用SPSS 20.0和R软件进行数据分析。对定量变量满足正态分布采用均数±标准差（±s）进行统计描述，不满足正态分布采用中位数（四分位数间距） 进行描述；组间差异采用两独立样本t检验进行分析；对分类变量采用频数和构成比进行统计描述，组间差异采用卡方检验进行分析，当例数小于40 例或存在理论频数小于1 时，采用Fisher 确切概率法进行分析。本研究为双侧检验，当P＜0.05时表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者的一般情况比较（表1）

使用CDSS组和未使用CDSS组的性别、体重指数、血压、血脂、血糖以及合并糖尿病、合并高脂血症的患者比例差异均无统计学意义（P＞0.05）。

2.2 两组患者门诊就诊、血脂检测和药物应用情况比较（表2）

与使用CDSS组患者相比，未使用CDSS组患者的平均每月每千人就诊次数明显较低[260（31,490） vs 700（363, 1038），P＜0.001]。 每 月 每 千 人血脂检测次数较低 [80（0, 181） vs 650（313, 988），P＜0.001]。

表1 两组患者的基线情况比较

表1 两组患者的基线情况比较

注：CDSS：临床决策支持系统。1 mmHg=0．133 kPa

项目未使用CDSS组 (n=30 051)使用CDSS组 (n=4 293)t/ χ2P值年龄 (岁 ) 61．77±10．99 62．14±10．54 -1．920 0．055男性 [例 (%)]16 588 (55．2) 2 434 (56．7) 2．941 0．086体重指数 (kg/m2) 23．25±3．34 23．40±3．22 -1．333 0．183糖尿病 [例 (%)]4 297 (14．3) 584 (13．6) 1．49 0．222高脂血症 [例 (%)]2 554 (8．5) 404 (9．4) 3．456 0．063收缩压 (mmHg) 130．83±19．21 130．29±14．89 1．599 0．110舒张压 (mmHg) 78．12±17．18 19．01±9．38 0．384 0．701总胆固醇 (mmol/L) 5．02±3．71 4．98±0．93 0．632 0．717低密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 2．62±0．85 2．63±0．84 -0．071 0．943高密度脂蛋白胆固醇 (mmol/L) 1．93±1．60 1．84±1．48 0．468 0．64甘油三酯 (mmol/L) 1．94±1．14 1．87±0．85 0．452 0．653空腹血糖 (mmol/L) 5．38±2．60 5．35±0．89 0．558 0．577餐后血糖 (mmol/L) 8．00±4．95 7．97±4．21 0．098 0．922

表2 两组门诊就诊、血脂检测和药物应用情况比较[例(%)]

未使用CDSS组患者的血脂异常检出率（31.55%vs 56.80%，P＜0.001）、 降 压 治 疗 率（67.59% vs 77.35%，P＜0.001）、抗血小板药物使用率（13.64%vs 22.21%，P＜0.001）、他汀类药物使用率（13.68%vs 20.62%，P＜0.001）以及血压达标率显著低于使用CDSS组患者（57.32% vs 66.99%，P＜0.001）均低于使用CDSS组患者。

2.3 使用CDSS组患者的ICVD风险评估（表3）

在使用CDSS组的4 293例患者中，基线就诊时低危患者3 683例（85.8%），中危患者446例（10.4%），高危患者163例（3.8%）。末次就诊时则有127例（3.0%）患者为高危患者，高危患者比例显著减少（P＜0.001）。对于ICVD高危患者，与基线就诊时相比，末次就诊时抗血小板药物使用（6.6%vs 14.1%，P=0.037）和他汀类药物（7.2% vs 16.9%，P=0.009）也有显著提高。

表3 使用CDSS组4 293例患者的ICVD风险及ICVD高危患者药物使用情况[例(%)]

3 讨论

2017年美国心脏协会（AHA）/美国心脏病学院（ACC）高血压指南强调高血压诊断分类时需综合考虑总体心血管危险的重要性[11]。因此，预防心血管疾病发病和最大程度地减少心脑血管事件是治疗高血压的重要目标之一。根据2011年深圳市常住居民高血压患病现况调查结果显示，深圳市18岁及以上成人高血压患病率为19.04%，与2009年相比，患病率上升3.71%，但深圳居民中超过40%的高血压患者不知道自己患病[12]。这提示在深圳市积极开展高血压防治工作的重要性与紧迫性。

分级诊疗是中国目前医疗改革的重点问题，自2015年来，深圳市福田区在推动高血压分级诊疗、社区卫生信息化管理建设等方面进行了卓有成效的探索。考虑到社区卫生服务工作覆盖面广，社区医生难以掌握所有的临床知识并进行科学准确的判断。CDSS是一种集成了医学知识库和患者个体数据，为特定病例提供临床建议、主动的智能化信息系统，是提高医疗行为规范化、科学化水平的重要工具。大量研究表明CDSS可以为临床医生提供大量的医学支持，有效解决临床医生知识的局限性问题、减少人为疏忽、相对降低医疗费用，为医疗质量提供保障，已在欧美等国家采用[13-16]。我们将国家心血管病中心研发的心血管疾病危险因素CDSS嵌入到社区健康服务中心的诊疗信息系统中，对于确诊了心血管疾病高危的高血压患者，当他们来社区就诊时，系统会自动提醒社区医务工作人员，患者可能需要服用系统提示的相关药物。该系统在高血压患者心血管病危险因素管理中发挥了两个重要作用：第一，提示。该系统为医生提供高血压患者相关信息，帮助社区医生正确进行心血管疾病危险评估，从而预防了医疗差错，改善医疗质量和诊治结果。第二，干预。该系统提供了包括指南、警示、治疗方案、指令及解释数据等工具，为社区医生规范科学用药提供了帮助。

本研究结果显示，相比未使用CDSS的患者，使用CDSS的患者门诊就诊人次数、血脂检测次数、血脂异常检出率、血压控制率等方面均更高，另外，在心血管病药物使用率方面，降压类药物、抗血小板类药物、他汀类降血脂药物等药物使用率均明显高于未使用CDSS的患者。本研究结果说明电子临床决策支持系统在社区高血压患者心血管病危险因素管理中，能够有效提高患者治疗的依从性、改善患者血压达标率和血脂治疗率、规范心血管病类药物使用率。此外，应用CDSS后，门诊就诊人次增加，表明更多患者留在基层就诊，一定程度上助力分级诊疗实施。初步提示电子临床决策支持系统是一种有效社区高血压管理的适宜技术。

我国高血压人口基数大且增长速度快，大部分高血压患者首先在社区卫生服务中心或卫生院就诊，基层社区和基层医务工作者在防治高血压中的地位尤为重要。本研究使用的CDSS为提升高血压综合治疗水平，降低心脑血管事件的发生率创造了条件，可作为其他地区高血压患者心血管病危险因素管理的参考和借鉴。

本研究的数据资料来自真实世界，具有采集信息真实，全面等优势，且本研究数据涉及76家社区健康服务中心，跨度不同年份，通过分析发现心血管病CDSS在规范高血压患者就诊依从性、用药规范性、改善血压血脂控制率、管理患者心血管病发病风险等方面具有一定的作用。但是社区健康服务中心诊疗系统提供的是回顾性数据，仅有同期比较的资料，没有干预前后对比数据，另外，因福田辖区内不同社区面积和人口数相差较大，因此两组患者的人群数差别较大，并且部分数据缺失，难以了解患者血压、血脂、用药等方面在干预前后的变化情况，结论存在一定的偏倚，仍需结合进一步前瞻性临床研究，进而为防治指南和医疗决策提供更为可靠的科学支持。