早期康复锻炼对心脏外科术后患者预后的影响

王书鹏，孟树萍，陈会娟，刘超，刘富荣，丁付燕，胡延磊，王晓航，曹丹丹，曹烨，程兆云

心脏外科术后由于手术创伤大，以及体外循环、激素、长时间机械通气、感染、营养不良等因素导致患者预后不良[1]。加速康复外科研究显示早期康复锻炼有利于多种类型外科术后恢复，减少并发症[2]，但是由于心脏外科术后患者心肺功能储备差、循环不稳定等因素，相关早期康复锻炼研究较少[3-4]。我院成人心脏外科术后重症监护室（ICU）自2017年1月开展术后早期康复锻炼，在临床工作中取得较好的效果。本研究通过历史病例对照，采用倾向性评分方法，分析早期康复锻炼对于心脏外科术后患者预后的影响。

1 资料与方法

1.1 纳入与排除标准

选取2016年1月至2018年1月期间在我院成人心脏外科术后ICU停留时间大于48 h患者893例。由于本科室自2017年1月普遍开展早期康复锻炼，故2016年1月至2017年1月654例患者为传统治疗组，2017年1月至2018年1月239例患者为早期康复组，经过倾向性评分进行1:1匹配每组192例。排除标准：病例资料不完整，数据不能满足统计分析者；家属因经济因素自动出院者。

1.2 干预措施

早期康复组：根据患者的循环状态、氧和状态及镇静状态按照表1给予定性评估，由1名医生和1名护士综合评估制定患者康复锻炼方案。原则上打×的情况均执行被动运动，打√的根据患者纽约心脏协会（NYHA）心功能分级、肌力情况制定主动运动方案。被动运动主要是肢体被动活动方案；主动运动则是从床上运动到床旁运动，再到下地运动。早期进行握力锻炼，抗阻力锻炼，腿部踩单车，床旁耐力活动等。根据患者耐受情况，循序渐进。康复锻炼的结束标准：（1）完成当日制定的作业计划；（2）未完成作业但出现下列情况之一：心率＞120次/min；呼吸＞25次/min或者呼吸窘迫；血压较基础值波动超过20%；新发心律失常；额头出汗；末梢变凉或者潮湿。

表1 定性评估制定康复锻炼方案参考表

传统治疗组；常规给予循环、呼吸支持，脏器功能维护，撤呼吸机机后间断指导患者自行康复活动锻炼。

1.3 观察指标

统计分析呼吸机时间、营养状态、ICU住院时间、谵妄发生率、院内感染发生率、非计划拔管等不良事件发生率、肠道功能紊乱、运动耐量测量等指标。其中术前营养风险评估营养采用NRS-2002量表[5]，术后营养状态通过测量转出ICU前肱三头肌皮褶厚度评价[5]；谵妄诊断标准依照意识模糊评估表（CAM-ICU）[6]执行；非计划拔管包括气管插管、中心静脉导管、动脉置管、引流管等；胃肠道功能紊乱诊断：满足欧洲急性胃肠功能损伤2012诊断标准[5]Ⅱ级及Ⅱ级以上的患者；运动耐量测量采用6分钟步行距离判定。

1.4 统计分析方法

本研究为历史回顾对照研究，由于基线资料不平衡，采用倾向性评分最邻近匹配法选取可比的病例作为研究对象，评分变量包括年龄、性别、体重指数、基础疾病、NYHA心功能分级、超声心动图、手术类型、手术时间等，卡钳值设定为0.02，从而获得基线、手术资料等均衡的研究人群。其他资料采用SPSS21.0统计分析，定性资料采用卡方检验进行计算，定量资料采用t检验统计。所有统计均为双侧检验，P＜0.05为差异存在统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者匹配前后基线资料比较（表2、3）

匹配前，两组患者在体重指数、超声心动图指标、手术类型等方面差异均存在统计学意义（P均＜0.05），不具有可比性。匹配后，两组基线资料差异均无统计学意义（P均＞0.05），具有可比性。

表2 两组患者匹配前基线资料比较[例(%)]

表3 两组患者匹配后基线资料比较[例(%)]

2.2 两组患者匹配后预后指标比较（表4）

早期康复组与传统治疗组比较，机械通气时间缩短（P=0.016），镇静药物使用减少（P=0.001），谵妄发生率降低（P=0.006），肠道功能紊乱发生率降低（P=0.001），营养不良风险（肱三头肌皮褶厚度）降低（P=0.021），但是ICU停留时间、院内感染发生率、器械辅助使用率、气管切开、非计划拔管、空肠营养管置管、随访的运动耐量测量等指标两组差异无统计学意义（P均 ＞0.05）。

表4 两组患者匹配后预后指标比较[例(%)]

3 讨论

快速康复外科技术是目前外科发展的趋势，其中早期康复锻炼对于改善患者的预后已经在多学科得到验证[2,7-8]。但是心脏术后由于心功能不全、潜在血流动力学不稳定、各种监护治疗措施等情况存在，加之心脏外科术后监护工作强度大，均影响医护人员对于早期康复锻炼的依从性，早期康复锻炼更多存在于理论层面[4]。我科自2016年陆续开展心脏术后早期病情评估、康复锻炼方案制定、康复锻炼观察指标反馈等一系列流程，取得了较好的治疗效果。

本研究采用历史同期对照研究，但是由于病种变迁、手术方式变化等因素，两组患者资料存在较大差异，为平衡组间资料，采用倾向性评分对资料进行1:1匹配，匹配后的两组资料基线指标差异均无统计学意义，具有可比性。虽然减少了样本量，但是通过匹配更好的利用数据，提高了统计效能。研究结果显示早期康复组患者机械通气时间缩短，镇静药物使用减少，谵妄发生率降低，肠道功能紊乱发生率降低，营养不良风险降低，但是ICU停留时间、院内感染发生率、器械辅助使用率、气管切开、非计划拔管、空肠营养管置管等指标差异无统计学意义。术后1个月、3个月运动耐量的测量差异也未显示统计学意义。康复锻炼可以调动患者的主观能动性参与治疗，但是可能会增加人力、物力的投入，而且对于心功能差的患者可能有加重心脏负担的风险[9-10]，但是我们统计发现在充分评估患者心肺功能储备，严密监测心肺功能代偿状态前提下，早期康复锻炼并没有增加相关并发症的发生。

早期康复锻炼是加速康复外科的重要组成部分，不同的专业学科的侧重点不同，胸外科术后康复更重要的是呼吸功能锻炼，腹部术后的康复则是消化功能评估与康复。而心脏外科术后更注重心功能维护，避免过度的锻炼造成心功能失代偿[2,7,11]。既往渠林楠等[12]研究早期康复对于急性心肌梗死经皮冠状动脉介入治疗术后患者可以改善左心室射血分数。Russo等[9]研究了主动脉瓣置换术后以运动为基础的康复锻炼，发现干预组患者术后运动耐量增加。Spiroski等[13]对冠状动脉旁路移植术后稳定期患者进行短时间锻炼，随访6个月发现心肺运动试验参数均有所改善。本研究侧重于术后早期在ICU内的康复锻炼，在严密监测心肺功能状态前提下，循序渐进，逐步增加锻炼强度[14]，结果显示早期康复锻炼对于心脏外科术后短期预后指标上有一定改善。分析原理考虑是多种因素综合产生的效应；首先康复锻炼对于患者的精神心理是一种正反馈，对其增加自我认同感、提高自信心有重要意义[8]；其次康复锻炼可以促进神经、肌肉力量的恢复，调节植物神经功能及免疫状态，减轻机体炎症反应，从而促进早期撤呼吸机，减少机械通气时间；早期进行康复锻炼可以促使医务人员减少镇静药物用量，从而减少过度镇静导致的肌萎缩、肠麻痹等副作用，降低患者营养不良风险[7,14-15]。但是，本研究有一定局限性，不是严格随机对照，而且时间跨度较大，不同手术组的手术质量及病情、病种变迁等因素存在。

综上所述：心脏外科术后患者早期康复锻炼对预后指标有一定改善。能缩短机械通气时间，减少镇静药物使用，降低谵妄发生率，降低肠道功能紊乱发生率，降低营养不良风险。