“医院基于价值购买”支付项目的特点及借鉴

■ 苏里皮哈·帕尔哈提 刘庭芳

从20世纪80年代起，在医疗支付体系方面，美国一直在探索控制医疗费用上涨的制度，在这个过程中，医疗品质相对被忽视甚至因此有所下降[1]。为应对这种趋势，美国医疗保险和医疗补助服务中心（Centers for Medicare and Medicaid Services，CMS）逐步推行了7个基于价值的项目，其中尤为重要的是“医院基于价值购买”（hospital value-based purchasing，HVBP）项目[2]。作为美国《平价医疗法案》的一部分被提出的H V B P项目，实际上是从原有按绩效付费制度（hospital quality inventive demonstration，HQID）的基础上发展而来。HVBP将医院获得的报销收入与所提供医疗服务的“价值”联系起来，而这种“价值”由项目的各项指标来定义。医院提供的医疗服务“价值”越高，则医院收入越高[3]。自2013财年HVBP项目正式运行以来，其影响范围和指标体系一直在发展，成功引导了其所覆盖的医院按照CMS设定的方向进行持续改进。

1 HVBP项目具体实施方法

1.1 入围医院要求

要求入围医院遵循可与其他医院比较的基本原则。2013财年的入围要求是除马里兰地区以外的急性病医院，且需要在12项“临床照护流程”维度的指标中至少提供4项，每项至少包含10个病例，且至少完成100例医院消费者对医疗服务提供者和系统的评估调查（hospital consumer assessment of healthcare providers and systems，HCAHPS）[4]。自项目实施以来，所覆盖的医院数量一直在增加，2013财年纳入该项目的医院有2 984所，2015财年已上升至3 089所。

1.2 资金池

在2019财年的项目要求中，符合要求的医院都将在获得联邦医疗保险（Medicare）报销时被扣除原报销额的2%，将这些资金将放在一个资金池中，通过比较每个财年中各医院的“价值”总表现分（total performance score，TPS）将其进行重新分配，表现相对较好的医院在得到扣除额返还的基础上额外获得最高可达2%的奖励，表现相对较差的医院则可能面临扣除额全部扣除。自项目实施以来，医院被扣留的联邦医疗保险报销额比例一直在增加，从2013财年的1%缓慢增长到了2%。

1.3 指标体系

2019财年的HVBP项目评价指标包含4个维度，即安全（safety）、临床照护（clinical care）、效率和成本降低（efficiency and cost reduction）、人和社区参与（person and community engagement）。各维度在TPS中各占25%（表1）。其中，“人和社区参与”维度参考HCAHPS调查的结果，其他指标使用从医院住院医疗服务质量报告项目（hospital inpatient quality reporting program，IQR）中获得的数据。

1.4 评分方法

每项指标的最终得分取成就分（achievement points）和改善分（improvement points）中更高的一项。成就分指该医院与其他所有医院相比得出的分数。如果该分数低于阈值（指所有医院表现从高到低排列的50%位点值），则得0分；如果高于阈值但低于高质量基准值（指所有医院表现从高到低排列的10%位点值），则得1～9分；如果高于高质量基准值则得10分。改善分指用该医院与其过往的基线表现相比得出的分数。此时，阈值即为其基线表现，高质量基准值和得分规则与成就分相似。用各指标得分得到维度得分后加权即获得该医院HVBP总表现分。

1.5 结果

医院TPS将继续与所有其他医院比较，通常比大部分医院表现好则能够额外获得最高2%的资金奖励，反之则会被扣留一部分报销额。根据2013财年首次运行HVBP项目的数据，最终57%的医院获得了额外的奖励，43%的医院报销额有一定程度的扣留[4-6]。

表1 2019财年HVBP项目评价维度和指标

2 HVBP项目特点

作为CMS推出的一项重要的按绩效付费项目，“医院按价值购买”有很多独特之处。

2.1 引导医院在价值层面竞争

CMS将医院获得的联邦医疗保险报销收入与其HVBP项目所定义的“价值”联系在一起，且这部分收入的多少是基于该医院与其他医院或与以往自身表现的比较来决定，其本质是将医院间的竞争引导到“价值”层面。要获得更多的收入，医院就必须在该项目定义的指标上比其他医院表现得更好，或者比以往自身的表现更好，因此医院有了努力改善相关指标的动力。随着项目覆盖的医院数量和影响的报销额比例上升，这种竞争会变得更加激烈。

2.2 动态调整指标体系促进持续改进

HVBP项目的指标体系处于动态调整中，目前每年都有相当程度的调整。CMS会提前公布下一财年将使用的HVBP项目指标、维度和权重，而这些指标、维度及其权重与上一财年相比都有可能增减，指标也可能被重新归类到新的维度中[7]。指标删减多由于大部分医院表现都很好，使得指标失去了比较的意义；指标增加多由于CMS考虑到医院需要在这一阶段重视相关指标；对于需要长期保留的指标，例如HCAHPS调查，CMS增设了一致性得分（consistency score），能够持续获得高分的医院将获得较高的一致性得分。由于项目使用的数据都来自公开的数据库，医院也有能力进行相应的准备，根据自身优缺点针对性地实施改善。在这个动态调整的过程中，HVBP项目会促使医院不断关注新的改善点。这种做法符合质量持续改进的理念。

2.3 指标体系精简、重点突出

虽然HVBP项目的影响力很大，但其指标体系却并不复杂，运行伊始仅包括两个维度，2019财年的指标体系也仅包括4个维度、总计18个指标。这样精简的指标体系有利于医院抓住重点针对性地改善，指标的影响力也不会被稀释。

2.4 在实践中探索，不断扩大影响力

HVBP项目并没有追求在推行伊始就建立完善的体系，相反，项目首次推行时只包括两个维度、13项指标，扣留的报销额只有1%，覆盖医院数量也相对较少。随着项目获得成功，稳步进展、完善，其报销额扣留比例和覆盖医院数量都在缓慢上升。这种做法使改革更加温和，医院有更多的机会适应新环境，CMS也有机会收集数据，不断完善项目。

3 HVBP项目的借鉴意义

作为一种按绩效付费的项目，HVBP已经获得了初步的成功，营造了公平的具有激励性的竞争环境[8]。虽然在运行前期仅推动了一项质量指标的显著改善[9]，但已引领了医疗质量的进步和费用的降低[10]。美国的医疗支付环境十分复杂，但该项目建立在联邦医疗保险这一单一且广泛的医保体系下，由于我国的医疗支付方相对单一，此项目在我国将有推行的土壤。国家医疗保障局已于2018年成立，公共医疗保险已不仅仅是医疗费用支付方，也承担推行医疗改革、梳理医疗价格、提高医疗卫生服务质量的责任。目前，我国按绩效付费制度的发展仍处在初级阶段，尚未正式纳入我国医疗改革中。2016年6月发布的《关于积极推动医疗、医保、医药联动改革的指导意见》指出，医保支付方式改革应作为医改的重点。近年来，国内学者愈发关注按绩效付费制度。目前，天津市、上海市、浙江省等已在少数慢性病的医保偿付上施行按绩效付费制度，并取得了不俗的效果，但尚无类似HVBP的项目[11-12]。结合HVBP项目的特点，对我国设计相关制度提出建议。

3.1 重视医疗品质，引导医院进行质量竞争

目前，我国推行的医疗支付方式改革更多地关注控制医疗费用上涨，医疗品质尚未得到足够重视。随着生活水平的上升，群众对于医疗品质的要求也越来越高。虽然医疗改革已包含很多有关医疗品质的措施，但是尚未有类似HVBP的项目将医保支付与医疗品质联系起来。建议借鉴HVBP的做法，将医院的部分医保收入与安全、质量和患者满意度相关指标联系起来。在设定指标“合格线”时，HVBP项目的做法也值得借鉴。与以往设定一个固定值不同，将“合格线”设定为所有医院表现的某个百分位点（例如中位数）将有效激励医院间竞争，而且这种竞争将会着眼于医疗品质，引导医院重视医疗品质的提升。

3.2 改变监管思路，明确引导方向，逐步扩大影响力

我国以往的医疗监管思路力求详尽，在建立指标体系时追求能够涉及方方面面。这样的做法虽然能够保证全面性，但监管的引导方向会有所淡化。HVBP项目的指标十分精简，虽然这样定义的“价值”看似不够全面，但是引导性很强，项目内的医院在应对挑战进行改善时目标较为明确。我国的医疗服务品质相对薄弱，适合应用针对性改善的思路。此外，我国改革通常遵循试点后全面铺开的方法，而HVBP项目的影响力是缓慢扩大的，给了医院适应的时间，也利于项目自身收到反馈并完善，是更加温和的做法，更适合革新性、大范围的改革推行。

3.3 动态调整指标体系，引导医院持续改进

HVBP项目的重要特点之一就是指标的动态调整，而我国通常建立指标体系后较少进行变动。评价标准陈旧时本身也会阻碍医院的发展。在指标精简、引导方向清晰的基础上，不断根据反馈数据和现实需求调整指标体系，将医院引导到新的品质改善问题上，项目会收到更好的效果，也将更加符合持续改进的基本原则。