下腔静脉延迟阻断法在Mayo 2级静脉癌栓取出术中的应用(附光盘)

冯 翔，吕 晨，陈 锐，花梅免，陆晓俊，宋子健

(上海长海医院泌尿外科，上海 200433)

肾癌是常见的泌尿系统恶性肿瘤，发病率居泌尿系恶性肿瘤的第3位。2015中国肿瘤登记年报显示，肾癌占我国全年新发恶性肿瘤的2%～3%，其发病率呈逐年上升趋势[1]。肾癌倾向于侵袭肾静脉系统，形成累及下腔静脉甚至右心房的癌栓。初诊的肾癌中有4%～10%合并下腔静脉癌栓，静脉癌栓的形成与肿瘤大小、分期以及Fuhrman分级密切相关[2]。关于局部进展性肾癌的自然史研究显示，肾癌合并静脉癌栓的患者如果不进行任何干预，其中位生存时间为5个月，1年肿瘤特异性生存率仅为30%，极少有患者的生存时间能够超过2年[3]。关于局部进展性肾癌的手术患者预后研究显示，下腔静脉癌栓的分级并不影响术后的淋巴结转移、肾窦脂肪侵犯及远处转移，因此对于非转移性肾癌合并静脉癌栓的患者，无论其就诊时的癌栓分级如何，均应考虑予以手术干预[4]。通过根治性肾切除术+静脉癌栓取出术能明显改善该类患者的预后，术后5年生存率可以到达40%～60%[2，5]。

1972年SKINNER[6]首次报道了开放下腔静脉癌栓取出术，随后静脉癌栓取出术逐步进入微创时代，腹腔镜下和机器人下的静脉瘤栓取出术的手术经验被不断报道，并取得了与开放手术相当的治疗结果[7-10]。2004年Myao Clinic提出了经典的肾癌静脉癌栓分级标准，该标准成为制定静脉癌栓取出术手术策略的重要依据[11]。通常认为是静脉癌栓的高度决定了具体的手术策略：对于Mayo 2级的下腔静脉癌栓取出术，需要进行第3肝门的尾状叶静脉、肝右后下静脉的分支以及下腔静脉后方的腰静脉进行逐步结扎处理，充分游离肝后的下腔静脉直至癌栓近心端以上水平，才能完全暴露和控制下腔静脉的阻断平面并进行癌栓取出。因此在该手术过程中，实际是下腔静脉阻断平面的高低决定了肝后下腔静脉的游离距离，并决定了手术操作的难度。对此，上海长海医院泌尿外科提出针对于Mayo 2级静脉癌栓的下腔静脉延迟阻断法，通过合理降低下腔静脉阻断平面从而降低手术难度，并将该方法应用于2例患者的Mayo 2级静脉癌栓取出术。

1 手术情况

1.1 病例1患者男性，52岁，肾脏动静脉增强CT诊断左肾癌伴Mayo 2级癌栓，癌栓近心端接近第2肝门水平。2018年9月行左肾根治性切除术+下腔静脉癌栓取出术。手术关键步骤：①游离癌栓远心端以下的下腔静脉；②游离肾静脉水平与第3肝门水平之间的下腔静脉；③游离并使用血管吊带悬吊左肾静脉；④游离并切断左肾动脉；⑤游离右肾静脉；⑥阻断癌栓远心端下方的下腔静脉；⑦阻断右肾静脉；⑧使用血管吊带于第3肝门水平下方悬吊下腔静脉进行预阻断；⑨沿癌栓表面切开下腔静脉，经切口置入Foley导尿管至癌栓近心端以上水平；⑩向Foley导尿管球囊内注水并牵拉球囊，将癌栓自下腔静脉切口内取出；确认癌栓近心端降低至第3肝门以下平面后阻断近心端下腔静脉；取出左肾静脉内瘤栓并阻断左肾静脉；关闭下腔静脉切口，并依次开放右肾静脉、远心端下腔静脉及近心端下腔静脉；离断左静脉并切除左肾。手术时间180 min，术中失血量2 300 mL，患者术后住院时间7 d，围手术期无并发症发生。

图1 病例1下腔静脉癌栓取出术示意图

A：依次游离并控制癌栓远心端下方的下腔静脉、第3肝门水平下方的下腔静脉、左肾静脉及右肾静脉；B：依次阻断癌栓远心端下方的下腔静脉、右肾静脉及左肾静脉，切开癌栓表面下腔静脉，经切口置入Foley导尿管；C：使用Foley导尿管球囊将癌栓自下腔静脉切口内取出；D：确认癌栓近心端降低至第3肝门以下平面后阻断近心端下腔静脉。

1.2 病例2患者男性，64岁，肾脏增强MRI诊断右肾癌伴淋巴结转移，Mayo 2级癌栓，远端下腔静脉内血栓。2018年11月行右肾根治性切除术+下腔静脉癌栓血栓取出术。手术关键步骤：①游离癌栓远心端以下的下腔静脉；②游离肾静脉水平与第3肝门水平之间的下腔静脉；③游离并使用血管吊带悬吊右肾静脉；④于腹主动脉和下腔静脉之间游离并切断右肾动脉；⑤游离左肾静脉；⑥阻断癌栓远心端下方的下腔静脉；⑦阻断左肾静脉；⑧使用血管吊带于第3肝门水平下方悬吊下腔静脉进行预阻断；⑨沿癌栓表面切开下腔静脉，将癌栓自下腔静脉切口内取出；⑩确认癌栓近心端降低至第3肝门以下平面后阻断近心端下腔静脉；取出右肾静脉内瘤栓并阻断右肾静脉；经切口置入Foley导尿管至血栓远心端以下水平；向Foley导尿管球囊内注水并牵拉球囊，将血栓自下腔静脉切口内取出；关闭下腔静脉切口，并依次开放左肾静脉、远心端下腔静脉及近心端下腔静脉；离断右肾静脉并切除右肾。手术时间180 min，术中失血量2 000 mL，患者术后住院时间10 d，围手术期无并发症发生。

图2 病例2下腔静脉癌栓+血栓取出术示意图

A：依次游离并控制血栓远心端下方的下腔静脉、第3肝门水平下方的下腔静脉、左肾静脉及右肾静脉；B：依次阻断血栓远心端下方的下腔静脉、左肾静脉及右肾静脉，切开癌栓表面下腔静脉，取出癌栓；C：确认癌栓完整取出后阻断近心端下腔静脉；D：松开血栓远心端下方血管吊带，经切口置入Foley导尿管至血栓远端；E：使用Foley导尿管球囊将血栓自远端静脉内取出，确认血栓完整取出后阻断远心端下腔静脉。

2 讨 论

下腔静脉延迟阻断法在上述2例合并Mayo 2级静脉癌栓的肾癌患者中均取得良好的治疗效果，患者的手术时间及术中失血量均在可接受范围，术后恢复满意。该方法及相关手术经验总结如下。

2.1下腔静脉延迟阻断法的本质在于将下腔静脉内的部分或全部癌栓牵出下腔静脉切口之外，从而实现阻断平面的降低。在通常的静脉癌栓取出术中，对于Mayo 1级癌栓可以通过“Milk Down”手法将下腔静脉内癌栓挤回肾静脉[11]，但是对于Mayo 2级癌栓，特别是过于广泛、体积较大的癌栓，则很难通过类似的手法进行降级。下腔静脉延迟阻断法则通过“先切开下腔静脉获取空间、后进行阻断控制血流”的思路实现对阻断平面的降级。

2.2使用下腔静脉延迟阻断法取栓时，在切开下腔静脉之前，需要使用血管吊带Double Loop悬吊近心端下腔静脉进行预阻断。预阻断的平面为癌栓的中上极。通过手法触摸探查下腔静脉内癌栓质地及大小后，适当牵拉血管吊带维持张力，保证切开下腔静脉后：①阻止癌栓向近心端移动；②使下腔静脉的出血速度及出血量维持在可控的范围内。

2.3下腔静脉延迟阻断法主要适用开放手术下的下腔静脉癌栓取出术。在腹腔镜或机器人手术状态，14 mmHg的气腹压力高于下腔静脉内压，在近心端未阻断的条件下进行取栓，则存在癌栓脱落回流进入心房导致栓塞的风险；而在开放手术状态下，下腔静脉内压高于大气压力，在切开下腔静脉后，血管内的血流会逆向往切口外涌出并冲出血管内容物，因此在取栓过程中，即使近心端下腔静脉未阻断，也能够避免癌栓脱落导致栓塞。这种下腔静脉内外的压力差异是开放癌栓取出术的优势，因此在目前这个以手术微创化为主流趋势的时代，开放癌栓取出术仍有其存在的价值和意义。

2.4术中癌栓脱落导致大面积的心肺栓塞是下腔静脉癌栓取出术最严重的并发症，发生率为2%～4%，死亡率高达75%[12-14]。有研究认为在下腔静脉癌栓取出术前使用下腔静脉滤器能够降低术中肺栓塞的风险[15-16]，但是这些研究结果不具备明确的临床及统计学意义，因此目前下腔静脉滤器的术前使用尚缺乏有力的证据支持[17]；另一方面，考虑到下腔静脉滤器可能与癌栓混杂在一起，会增加癌栓近心端手术控制的复杂程度及阻碍癌栓切除，也有研究者提出术前应避免使用下腔静脉滤器[18]。同时，从解剖结构上看，肾静脉水平以上的下腔静脉段，与肾静脉水平以下的下腔静脉段相比，具有更大的直径但是更短的长度，并且其直径变化会受到心脏搏动及右心室压力的影响，所以随着下腔静脉癌栓分级水平的升高，能够放置滤器的空间位置也愈加有限，并且出现滤器移位、腔静脉穿孔、滤器断裂以及不完全保护的风险也进一步增加[19，20]。此外，关于下腔静脉癌栓的其他相关因素研究显示，与致密型(solid)癌栓相比，疏松型(friable)更容易发生脱落而形成种植性转移，并具有更强的侵袭能力，其原因在于疏松型癌栓通常是由癌栓和非癌血栓共同构成[21]。疏松型癌栓的这种混合性结构特征通过术前增强CT及MRI进行有效识别。因此，基于上述原因，我们在使用下腔静脉延迟阻断法进行Mayo 2级静脉癌栓开放取出术时，不常规进行术前下腔静脉滤器的放置，但对于合并非癌血栓的混合性癌栓，术前仍需考虑使用包括滤器置入在内的各种预防静脉癌栓脱落的处理措施。

3 结 论

综上，我们认为通过合理方法降低下腔静脉阻断平面，能够适当降低下腔静脉癌栓取出术的难度并保证该手术安全有效地完成。下腔静脉延迟阻断法是符合上述要求的方案设计，其适用于Mayo 2级静脉癌栓的开放癌栓取出术，并且在我们的初步治疗经验中取得了满意的手术结果。