肺笛预防骨科卧床患者院内获得性肺炎的研究

黄伟民 杜艳萍 丁振华 李柳霞 吴芳芳 洪少青

院内获得性肺炎（hospital acquired pneumonia，HAP），是指患者入院时不存在，也不处于潜伏期，而在入院48 h以后在院内发生的肺炎[1]。多因素Logistic回归分析显示，入住医院或ICU、卒中或脑外伤、免疫抑制、入院后使用抗菌药物或制酸剂、鼻胃管留置、机械通气、意识障碍、活动受限为HAP发病的独立危险因素。骨科卧床患者是HAP的高危人群，传统的预防方法是拍打背部，让患者扩胸运动以利分泌物的排出，减少HAP的发生。肺笛是一种小的手持设备，通过自主吹气使笛子中心的簧片产生16～25赫兹的低频声波，这个频率与支气管壁上的纤毛运动频率相同，从而产生共振，可以松动、移动并清除肺部深处的分泌物。FDA（The US Food and Drug Administration）已经于2006年批准了肺笛作为一个人工引导痰的装置[2]。本文探讨了肺笛在预防老年骨科卧床患者发生HAP中作用，现将结果报告如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象

回顾性收集2017年10月7日—2018年6月30日厦门市两所三级综合性医院（厦门大学附属中山医院和厦门市海沧医院）的骨折卧床患者。收集病例标准：（1）卧床患者；（2）年龄65～80岁；（3）入院时无肺部感染，无全身其他部位的感染病灶；（4）意识清楚，能配合吹肺笛。肺笛使用方法：患者先用力吹肺笛2次，每次都要吹至至哨片振动，接着正常呼吸5次，重复这个循环20次，最后再用力咳3次以完成一个大循环。每个观察组的患者每天进行2组，每组2个大循环。至少使用7 d以上。对照组的患者则不使用肺笛而使用传统的方法进行治疗。（5）病历中详细记录1 d、3 d、5 d、7 d、9 d、12 d的血常规以及第7天和第12天的胸片。同时记录患者的每日痰量和每周的痰量总和（mL/周），并从入院开始连续记录2周。同时记录有无咽痛以及口唇和四肢麻木的症状，记录外周血氧饱和度的病例纳入分析。排除病例：（1）哮喘；（2）咯血；（3）气胸；（4）慢性低氧血症（SpO2＜90%，在周围空气中），已经患有肺炎的病例。根据是否使用肺笛，分为肺笛组和非肺笛组。

本研究共入选病例145例。23份病例记录不完整。肺笛组中有2位住院患者使用肺笛时间小于7 d予剔除，非肺笛组中有5位住院患者未按规定时间查血常规和胸片予剔除，最终有115例患者有完整的记录，其中肺笛组58例、非肺笛组57例。两组患者的年龄、性别分布和基础病分布见表1。

1.2 方法

资料收集及分组：统一培训调查员，按统一表格通过查阅病案资料逐项填写。内容包括人口统计学资料、住院天数、骨折部位和临床症状（包括低氧血症、咽痛和麻木等临床症状）。并记录入选病例患者的胸片、院内获得性肺炎的诊断、痰量、咽痛、麻木和外周血氧饱和度。

1.3 评价方法

院内获得性肺炎的诊断标准：入院时不存在，也不处于潜伏期，而于入院48 h后在医院内发生的肺炎。其临床依据是胸部影像学出现新的或进展的肺部浸润影加上以下三个症候群中的两个或者以上可以诊断为肺炎：（1）发热超过38℃；（2）血白细胞增多或者减少；（3）脓性气道分泌物[1]。

1.4 统计学分析

使用Excel 2018软件进行数据录入。统计学分析使用SPSS 23.0统计软件，两组样本间均数比较采用独立样本t检验，率的比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

1.5 伦理考量

经厦门市海沧医院伦理委员会批准，住院患者拥有充分的个人隐私，只有书面记录会被用于这个回顾性研究中，而且所有相关的文档和患者的信息都被严格地保密且匿名。

2 结果

2.1 院内获得性肺炎的发生情况

表1 肺笛组和非肺笛组入选病例的基线对比

表2 肺笛组和非肺笛组肺炎发生率的比较（例）

表3 肺笛组和非肺笛组副作用的比较（例）

肺笛组58例患者中，发生肺炎1例；非肺笛组57例患者中，发生肺炎9例。肺笛组的肺炎发生率明显低于非肺笛组，差异有统计学意义（P＜0.05），详见表2。

2.2 两组患者咳痰量的比较

肺笛组患者平均每周痰量为（19.62±4.26）mL/周，非肺笛组平均每周痰量为（18.93±4.24）mL/周，两组差异无统计学意义（t=0.871，P=0.386）。

2.3 两组患者副作用的比较

肺笛组低氧血症2例；咽痛5例；麻木9例。非肺笛组低氧血症3例；咽痛4例；麻木2例。两者之间低氧血症和咽痛的发生率差异无显著意义（P＞0.05），肺笛组麻木的发生较非肺笛组增多，差异有显著性（P＜0.05）。详见表3。

3 讨论

骨科患者由于牵引、夹板、手术或疾病本身不能主动改变体位，同时老年患者由于衰老引起肺纤毛运动功能下降，呼吸道分泌物不易清除。卧床导致肺通气量减少，更进一步降低痰液的廓清能力。而让病原体更容易入侵[3]。研究发现下肢骨折的老年住院患者如果发现口腔金黄色葡萄球菌定植，5 d后发生HAP的风险增高[4]。由于骨科疾病及手术可导致肾小球滤过率下降以及心功能衰竭，其中肾小球滤过率下降与HAP高度相关[5]。因此骨科住院患者的HAP发生率增高[6]。预防骨科卧床患者院内获得性肺炎除加强环境水源的管理外[7]的传统方法是：加强口腔护理[8]、叩击背部，同时让患者扩胸运动，以利于气管支气管内痰液咳出[9-10]。在健康的肺中气管-支气管壁上的纤毛协调的摆动，有利于肺部及细支气管内的痰液振松动，而易于咳出[11]。骨科老年卧床患者纤毛运动功能下降，所以我们用吹肺笛的方式辅助老年卧床患者咳出深部的痰液。肺笛是一种于2002年被发明的新型的振荡呼气末正压装置，其能产生一个低频率声波而有利于肺部痰液的清除[12]。Sanjay Sethi等人发现肺笛能通过促进痰液的排出而改善慢性阻塞性肺疾病患者的症状，并增加慢性阻塞性肺疾病患者的运动能力，减少急性加重[13]。由于痰标本在囊性纤维化患者的诊断治疗中十分重要，Doumit等人利用肺笛在无法自主咳痰的肺囊性纤维化患者中获得理想的痰液标本[14]。提示我们肺笛的应用有助于痰液的引流。我们的研究发现，肺笛组的骨科卧床老年患者，院内获得性肺炎的发生率低于对照组（P=0.007）。

虽然在我们的观察中发现肺笛的使用减少了骨科住院卧床患者院内获得性肺炎的发生，但是两组的咳痰量没有明显的差异，可能与非肺笛组的院内获得性肺炎高于肺笛组导致非肺笛组的痰量增加，而肺笛组由于肺笛促进痰液的排出也增加了痰量。未来我们可以进一步对比肺笛组与非肺笛组未发生肺炎的患者的痰量。Fujita A 等人把肺笛应用于需要进行结核分枝杆菌监测的不能自主排痰的患者中，发现使用肺笛后患者能在10～20 min排出1～5 mL的痰[15]。Doumit等人的研究中还发现使用肺笛诱导痰生成的时间更短，平均约9.8 min，而应用高渗盐水诱导痰生成的平均时间是37～60 min[14]。虽然我们未对肺笛诱导痰生成的时间进行统计，但是临床观察也发现，肺笛组患者在使用肺笛后很短时间内就能咳出痰液。肺笛使用的最常见不良反应是瞬时的咽喉炎。Doumit等人的研究中统计到患者对于肺笛的耐受性良好，基本所有的纳入患者都能完成肺笛的使用，相反高渗盐水诱导痰，大约有6%～30%的患者无法耐受整个疗程[14]。Sanjay Sethi等人把肺笛应用于慢阻肺患者中，也并未发现与肺笛使用有关的严重副作用，仅有一例患者出现与使用肺笛相关的咳嗽。并没有患者由于无法耐受肺笛而退出研究[13]。我们的研究发现，肺笛组患者在低氧血症的发生和咽痛的症状方面与非肺笛组相当，并无显著的增加。麻木的症状在肺笛组有所增加，与吹肺笛导致患者轻微过度通气有关，所以肺笛的使用是安全的。

本研究存在一定的局限性，我们仅仅研究了肺笛组和非肺笛组在院内获得性肺炎发生率的区别，以及两组在排痰量的区别。而尚未研究肺笛组和非肺笛组在痰细菌学培养阳性率方面的差异。由于Fujita A 等研究发现反复用力快速吹肺笛，有助于痰液中结核杆菌的检出率[15]。所以未来我们可以在肺笛辅助痰液细菌检出率方面进行进一步深入的研究。

综上所述，在老年骨科卧床患者中使用肺笛，能够减少院内获得性肺炎的发生，并且安全性高。