集束化护理模式在AECOPD并呼吸衰竭患者无创通气中的应用

杨秀娇 黎海阳

广州市第一人民医院呼吸内科(广州 510180)

慢性阻塞性肺疾病(Chronic obstructive pulmonary disease，COPD)是我国的常见病，发病有逐年增加的趋势，死亡率较高。因感染因素诱发COPD急性加重(AECOPD)可增加痰液分泌物，使气道阻塞加重，造成呼吸肌收缩力减弱，通气功能恶化，进而引发呼吸衰竭[1]。无创通气通过无创接触面提供有效机械通气，可纠正早期低氧血症和高碳酸血症，在避免患者下一步气管插管机械通气中起到重要作用[2]。然而无创通气治疗时因各种原因，患者依从性不佳，易出现不同程度的人机对抗，影响疗效[3]。因此，无创通气中的护理干预显得尤为重要。

集束化干预(Bundless of care)指集合一系列有循证医学基础的治疗和护理措施，来处理某种难治的临床疾患。集束化护理(Cluster based care)理念是将循证文化引入床边管理，针对某一类疾病实施一组护理干预措施，该组措施中每个元素都经临床证实可改善患者的结局。集束化护理概念首先被引入预防机械通气呼吸机相关肺炎发生的领域[4]，目前通过集束化护理模式对AECOPD并呼吸衰竭患者无创通气疗效影响的研究不多，我科2016年10月开始采用该模式，取得较好效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选我院2016年10月—2018年12月呼吸内科收治的AECOPD并呼吸衰竭初次需无创辅助通气的患者纳入研究。纳入标准：①所有患者符合中华医学会呼吸病学分会制定的COPD诊断标准[1]；②血气分析二氧化碳分压>8.0 kPa，氧分压5.33～8.0 kPa，意识清楚；③患者本人或家属知情同意。排除标准：无创通气禁忌症，认知意识严重不足，极度紧张，气道分泌物多、排痰障碍、生命体征垂危患者。

1.2 研究方法

1.2.1 分组：随机法分为对照组和观察组，每组30例。对照组给予无创通气的传统护理模式，包括生命体征监测、通气情况监测、并发症预防等，观察组予集束化护理模式进行干预。

1.2.2 集束化护理措施：①成立无创通气集束化护理小组：9名成员，由护长担任组长，呼吸专科工作5年以上护师为组员，均具有本科学历，根据无创正压通气操作流程，制定集束化护理方案，给予专业性培训及持续改进考核。②治疗前心理认知干预：操作前告知患者及家属简单的呼吸机工作原理及其对疾病的帮助和治疗作用，无创通气意义及重要性，通气期间的配合及注意事项，评估患者及家属对使用呼吸机的认知情况、依从性，并给予面对面交流、一对一的指导形式进行强化宣教。③呼吸机管理：详细检查呼吸机电源、性能、管道连接等，根据患者脸型选择鼻面罩，准备好床旁抢救药物、器械(吸引器、气管插管包)；按医生嘱托调节呼吸机参数，包括控制呼吸频率、氧流量及呼气压力。④患者气道通气护理：吸氧状态下将鼻面罩或接口器连接(此时不连接无创机)，妥善固定鼻或面罩于患者的面部，调整好位置和固定带的松紧度，要求头带下可插入1～2根手指，使之佩戴舒服，漏气量最小；协助患者摆好体位，床头摇高30°～45°，再连接已连接好的无创机管道，避免在较高的吸气压力状态下佩戴鼻罩；首次上机前4 h小组成员负责，前15分钟床边观察；通气过程严密监测患者指尖血氧饱和度、呼吸、心率，皮肤黏膜湿度、色泽等变化，无创机的潮气量、漏气值情况；上机0.5 h～1 h根据血气分析及通气效果，调整参数；每隔2 h进行1次翻身拍背，鼓励患者咳嗽、排痰，关注湿化罐蒸馏水的消耗情况；定时湿润患者口腔，防止痰痂形成阻塞气道，保持呼吸道畅通。⑤环境和营养护理：合理安排饮食，重视胃肠道营养，营养师指导高纤维、高蛋白、高热量、易消化食物为主,餐后30分钟开始无创通气,避免吸入气体胃胀气导致食物反流；无创通气湿化液温度保持在32 ℃～36 ℃,室温控制在22 ℃～24 ℃，减少人员探视。⑥并发症护理：对于常见的无创通气护理问题，如口咽干燥、面部压迫皮肤受损、胃肠胀气、误吸、排痰障碍、漏气、不耐受、恐惧(幽闭症)，治疗阶段出现的不同程度的心理问题等进行有针对性的护理干预。⑦质控管理：护士长对疾病环境控制、口腔分泌物、排痰技巧、呼吸机管道管理等环节进行日常质量控制，并予持续改进护理质量。

1.2.3 观察指标：记录两组患者每日无创通气时间和总住院时间；治疗前后呼吸循环指标(HR、RR)、指尖血氧饱和度、血气分析(pH值、PaO2、PaCO2)；腹胀、眼部不适、面部压疮、误吸等并发症；患者满意度、护理质量评分(评分标准参照文献报道[5])。

1.3 统计学方法

所有数据录入SPSS 19.0软件包处理，计量资料用均数±标准差表示，两组基线资料比较，计量资料方差齐则采用独立样本t检验，若方差不齐则采用秩和检验；每组受试对象处理前后比较则采用配对t检验；计数资料采用卡方检验；P<0.05代表差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 一般资料

对照组30例，男19例，女11例，年龄65～78岁，平均年龄(72.6±3.5)岁；观察组30例，男16例，女14例，年龄66～78岁，平均年龄(73.0±3.4)岁，两组患者基线比较无统计学差异(P=0.603，t=- 0.523)。

2.2 两组患者每日通气时间和总住院时间比较

观察组平均每日通气时间为(11.8±0.4)h、平均住院时间(7.7±0.7)d；而对照组平均每日通气时间为(5.7±2.6)h、平均住院时间(12.4±3.3)d；观察组每日可耐受无创通气的时间高于对照组，而总住院时间则低于对照组，差异有统计学意义(秩和检验P=0.1)。

2.3 两组患者无创通气前后生命体征和血气指标比较

对照组和观察组患者无创通气前在PaCO2(P=0.15，t=-1.45)、PaO2(P=0.06，t=1.92)、SaO2(P=0.71，t=- 0.37)、pH值(P=0.38，t=- 0.89)、HR(P=0.47，t=- 0.73)、RR(P=0.08，t=1.81)等指标上无差别；无创辅助通气干预后，对照组患者PaCO2、PaO2、SaO2水平有改善(P<0.01)，但pH、心率和呼吸频率改善不明显(P>0.05)，而观察组所有观察指标均有改善(P<0.01)。见表1：

表1 无创正压通气前后血气指标和心率、呼吸频率比较

2.4 两组患者并发症比较

对照组出现口咽干燥15例(50%)，胃肠胀气17例(57%)，面部皮损11例(37%)，误吸2例(6.7%)；而观察组仅有口咽干燥1例(3.3%)，胃肠胀气3例(10%)，无面部皮损和误吸发生，差别有统计学意义(P=0.1)。

2.5 两组患者满意度和护理质量评分比较

观察组平均满意度为(96.1±1.6)%，平均护理质量评分(21.6±0.5)；对照组平均满意度为(87.7±2.2)%，平均护理质量评分(11.9±0.3)，提示集束化护理模式干预显著优于传统护理模式(秩和检验，P=0.1)。

3 讨 论

COPD是老年人常见病及多发病，急性发作容易诱发呼吸衰竭，严重影响老年患者的生活质量和预后。无创正压通气是治疗AECOPD的常用手段之一，可帮助患者克服呼吸道阻力，令呼吸做功减少，使组织耗氧量降低，从而改善通气。但初次上机患者由于病情突然加重及对机械通气知识的缺乏、治疗手段的不理解，从而产生焦虑、恐惧、抗拒感，影响初次上机的成功率，严重影响后续治疗效果。文献报道，无创通气国内平均失败率约16.7%，治疗过程中发生痰液窒息、呕吐物误吸、胃肠胀气和面罩漏气的发生率均较高[3]。因此，提高COPD患者初次使用无创呼吸机的成功率，对患者预后有着重要意义，相关护理措施在无创通气过程中常起着关键的作用。

集束化护理理念最先被作为预防呼吸机相关性肺炎的发生引入到护理领域，而后逐渐在危重症疾病护理中广泛应用[6-8]。其目的是以循证医学为指导，将一系列护理措施集合在一起，达到最有效的实证实施。国内有研究报道，集束化护理可提升肺结核并II型呼吸衰竭患者无创通气的上机成功率，缩短治疗时间[9]；刘云[10]通过总结13例集束化护理干预COPD急性发作并呼吸衰竭无创通气治疗患者的资料，发现无并发症发生，效果良好。本研究通过随机对照分组，采用集束化护理模式对AECOPD患者无创通气进行干预，主要内容包括治疗前心理认知、呼吸机管理、患者气道通气护理、环境和营养护理、并发症护理和质控管理等几个方面，实现对患者全方面、连续性的护理，结果显示观察组无论在血气、循环和呼吸指标，还是上机时间、住院天数和护理质量，均优于对照组。研究已明确并发症是影响无创通气治疗效果的关键因素，本研究结果显示，集束化护理组患者口咽干燥、胃肠胀气、面部皮损、误吸的总发生率仅为13%，而常规护理的患者高达50%，集束化护理有助于降低无创通气的并发症，与国内研究结果相符[3，10]。通过对小组成员进行专业指导及培训、行为规范，督促其熟练掌握无创呼吸机的操作方式与技巧，并对各项指标进行监测，做好气道管理，集束化护理模式对临床质量管理有着重要意义。

综上所述，将集束化护理运用于AECOPD并呼吸衰竭患者初次无创正压通气治疗，有助于降低并发症，缩短住院时间，改善患者预后。