孕期人巨细胞病毒感染与不良妊娠结局的探讨

游雪云，刘艳秋，徐永华，张兆振，赵凤

(江西省妇幼保健院产前诊断中心，江西 南昌 330006)

人巨细胞病毒(human cytomegalovirus，HCMV)为双链DNA病毒，该病毒在人类感染中很普遍，特别是在婴幼儿、孕妇等免疫力低下的人群中感染更常见[1]，孕妇感染HCMV时，病原体可经过胎盘引起母婴垂直传播，从而导致宫内胎儿流产、死胎、早产、先天畸形及出生后婴幼儿发育迟缓等病变[2]。本文对305例病例组及412例正常对照组孕妇进行了外周血HCMV抗体、IgG亲合力指数及HCMV-DNA的检测。了解南昌地区孕妇HCMV的感染情况可阻止不良妊娠继续，减少残障儿出生，对优生优育、提高人口素质具有重要意义，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 研究对象与样本 2015年1月-2017年12月在江西省妇幼保健院门诊就诊的16551例年龄为22～40岁、 体重在 45～60kg、 孕周在 9～20周的孕妇。305例有不良妊娠结局的孕妇纳入病例组，同时随机选取412例正常妊娠结局的孕妇为正常对照组。抽取孕妇静脉血2.5ml，分离血清；同时采集乙二胺四醋酸(EDTA)抗凝血2.5mL，分离血浆，均置冰箱储存待检[3]。

1.2 CMV IgG和IgM抗体检测 采用酶联免疫吸附试验（ELISA）检测孕妇外周血CMV IgG和IgM抗体，CMV抗体试剂盒购自北京贝尔生物技术有限公司，按照试剂盒说明书进行相关操作，每次检测均设立阴、阳性对照[4]。结果判读：待测样本OD值≥阴性对照孔OD值+0.1作为阳性判断标准。

1.3 HCMV-DNA检测 采用荧光探针定量多聚酶链反应技术检测孕妇血中的CMV-DNA。使用中山医科大学达安基因诊断公司HCMV-DNA荧光定量PCR试剂盒。HCMV-DNA拷贝数＞510×102基因拷贝/ml为阳性。

1.4 CMV IgG亲合力检测 上述实验检测判定为IgG阳性的血清标本再进行亲和力检测，采用与CMV IgG定量检测相同的ELISA试剂盒进行。根据公司提供的软件计算标本的AI值，AI＜30%为低亲和力抗体，表示为近期发生的原发感染，AI≥50%为高亲和力抗体，提示既往感染。

1.5 统计学处理 采用SPSS 17.0软件对所有数据进行分析，两组数据进行组间卡方检验比较，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 孕妇CMV抗体阳性率及亲和力指数检测结果根据CMV抗体实验室检测结果的判读[5]，717例孕妇中，16例（2.2%）CMV IgG和IgM均阴性，提示未感染CMV。8例孕妇表现为CMV IgG-/IgM+。孕妇总体CMV IgG阳性率为96.6%，其中正常对照组阳性率相对低于病例组孕妇（P=0.037），差异有统计学意义(P＜0.05)。根据CMV感染状态判读标准，两组孕妇潜在感染比例，即CMV IgG+/IgM-，分别为93.1%和95.2%，差异无统计学意义（P=0.425）。另外，病例组孕妇活动性感染即（CMVIgG+/IgM+）比例为 3.9%（12/305）明显高于正常对照组（1.2%），差异有统计学意义（P=0.023）。为了区分活动性感染是原发感染还是既往感染，又检测了孕妇血清CMV IgG AI。检测结果显示，病例组12例活动性感染孕妇中8例AI≥50%，提示既往感染；剩余4例AI＜30%，提示原发感染。而正常对照组4例均为高亲和力抗体，提示与继发感染有关。实验结果显示HCMV-IgG低亲和力样本病例组孕妇所占比例明显高于对照组孕妇，差异有统计学意义(P＜0.05)。值得注意得是，这4例低亲和力样本病例组孕妇的新生儿在出生后随访时均异常，包括2例生长发育迟缓、1例化脓性脑膜炎及1例头颅畸形。见表1。

表1 病例组和正常对照组孕妇CMV血清学状态比较

2.2 两组孕妇血HCMV-DNA检测结果的比较 对照组孕妇阳性例数所占比例显著低于病例组孕妇，差异有统计学意义(P＜0.05)。正常妊娠组中有1例HCMVDNA阳性，而病例组中有64例HCMVDNA阳性，提示胎儿有感染风险。病例组中，1例IgM（-）/IgG（-）样本 HCMV-DNA 检测结果为阳性，提示患者可能处于HCMV感染窗口期。另病例组12例IgM（+）/IgG（+）样本亲和力试验结果有4例为低亲和力，而HCMV-DNA检测结果有5例样本阳性，推测继发感染中可能存在新毒株再次感染。见表2。

3 讨论

HCMV是细胞内寄生的病原体，在自然人群中感染较普遍，据报道发达国家人群感染率为30%～70%，而我国人群的感染率在80%以上[6]。若HCMV侵入人体，将长期存在于体内，并大部分免疫正常的个体将表现为无症状感染，若胎儿、幼小婴儿及免疫抑制个体感染HCMV可出现明显病症[7]，而孕妇感染后将可能导致胎儿畸形、流产及早产等，感染严重者可致胎儿死亡[8]。

表2 两组孕妇HCMV感染与HCMV-DNA检测结果的比较

本研究中大部分孕妇（94.3%）为潜在感染，仅很小部分孕妇（2.4%）发生CMV活动性感染，特别是原发感染，这与既往报道一致[9，10]。孕期CMV活动性感染低可能是由于很多孕妇在妊娠前就已经感染过CMV，妊娠前已存在的母体免疫力对胎儿或新生儿有一定的保护作用，可降低CMV感染的风险[11]。值得一提得是，病例组4例低亲和力样本孕妇的妊娠结局有2例表现为新生儿生长发育迟缓，其余2例分别表现为头颅畸形及化脓性脑膜炎。据报道胎儿颅面部畸形可能与先天性CMV感染有关[12，13]，也有研究报道CMV感染可能与HIV感染患者化脓性脑膜炎的不良预后有关[14]。由此可见，病例组HCMV阳性率明显高于正常妊娠结局者(P＜0.001)，说明了孕期HCMV感染对胎儿的危害作用确实不容忽视。

在本研究中，我们还对HCMV的原发与继发性感染进行了评估。通过检测HCMVIgM/IgG先筛选出 IgM（+）/IgG（+）孕妇，接着检测 IgG 抗体亲和力指数，然后评估两组孕妇HCMV的原发性感染与继发性感染情况，同时对两组孕妇的血样进行HCMV-DNA检测，用以评估胎儿的感染风险。通过对两组研究对象的HCMV-IgG阳性样本进行亲和力指数评估后发现，HCMV-IgG低亲和力样本病例组孕妇所占比例明显高于对照组孕妇，差异有统计学意义(P＜0.05)。另外，从两组研究对象的HCMV-DNA检测结果可以发现，病例组孕妇阳性例数所占比例显著高于正常对照组，差异有统计学意义(P＜0.05)。 此外，本文病例组 IgM（+）/IgG（+）样本中，亲和力试验提示12例样本中有4例为低亲和力，即存在原发感染，而HCMV-DNA检测中有5例样本阳性，推测继发感染中可能存在新毒株再次感染HCMV-DNA而被检出。另外病例组中，有 1 例 IgM（-）/IgG（-）样本 HCMV-DNA 检测结果为阳性，提示患者可能处于HCMV感染窗口期，抗体还没出现，但HCMV-DNA已经可以检测出，可见，采用HCMV-DNA检测早期感染患者可以避免窗口期漏检。钟瑞芬等[15]认为采用HCMVDNA检测比采用CMV IgM抗体检测来判断是否感染HCMV更具有准确、快速、可靠的优点。综上所述，HCMV-DNA结合HCMV-IgG亲和力指数检测，可以较好的反映孕妇是否存在原发感染或活动性感染这些危险因素，我们还应对孕期CMV活动性感染的孕妇进行持续监测并正确进行胎儿风险评估，从而为临床提供早期诊断和早期预防胎儿先天畸形的有力依据。

综上所述，南昌地区CMV感染中CMV-IgG阳性率较高，并且大部分为潜在感染，且仅很少部分孕妇在孕期发生活动性感染。对于早孕期确诊为HCMV感染者，我们应该建议终止妊娠，而对于中晚期HCMV感染者，目前还没有特别有效的治疗方法。所以只有增强育龄妇女的身体素质，提高孕前、孕早期的保健意识，自觉进行孕前HCMV筛查，排除活动性感染后再怀孕；同时在人群中普及对HCMV宫内感染的宣传力度，以提高其对HCMV危害的认识。