羊水栓塞患者补体活性、凝血功能和炎症反应水平变化情况研究

胡淑瑞，李雪芹，张菲霞

(商丘市中医院妇产科，河南 商丘 476000)

羊水栓塞（amniotic fluid embolism，AFE）是指分娩过程中羊水突然进入母体血循环引起急性肺栓塞、过敏性休克、弥散性血管内凝血、肾衰竭等一系列病理改变的严重分娩并发症[1]。羊水栓塞是产科一种少见的并发症，羊水栓塞会导致全身脏器均受损害，病死率高达50%～86%，是孕产妇死亡的重要原因之一。羊水栓塞的诊断困难，其发病往往太过迅速，导致羊水栓塞的治疗不够及时造成患者死亡[2]。研究表明，约有83%羊水栓塞患者合并凝血功能障碍[3]。但是目前针对羊水栓塞与凝血功能间的相关分析很少见，因此本研究探讨羊水栓塞患者补体活性、凝血功能和炎症反应水平变化，旨在进一步了解AFE的病理过程，为妇产科临床提供治疗指导，现报告如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2013年1月至2018年1月我院收治的羊水栓塞患者11例，年龄24～36岁，中位年龄32岁；其中阴道分娩8例，3例剖宫产分娩；有3例宫口开全时发病，8例分娩后4h内发病。纳入标准：⑴诊断符合第八版《妇产科学》中的标准；⑵临床资料保存完整；⑶患者及家属知情同意。排除标准：⑴本身有血液系统疾病、恶性肿瘤、感染等基础疾病；⑵实验室检测指标缺失。

1.2 实验方法 检测患者羊水栓塞前后补体活性、凝血功能和炎症反应水平。于产妇入院后和发生羊水栓塞后1h采集肘静脉血5ml，3000r/min离心15min，取上清液。采用免疫速率散射比浊法测定补体系统中总补体活性、C3和C4水平[4]，所用试剂盒购自上海生物制品研究所提供，操作按说明书进行。

使用美国贝克曼库尔特公司的ACL-7000型全自动血凝仪检测凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT）水平。

取肘静脉血4～5ml，常规方法测量白细胞计数（WBC）；双抗体夹心酶联免疫吸附法测定C反应蛋白（CRP）、白细胞介素-6（IL-6）和肿瘤坏死因子-α（TNF-α）水平。试剂盒购自北京中山生物技术有限公司，操作按照说明书进行。

1.3 统计学处理 统计分析采用SPSS 19.0软件，计量资料采用（±s）表示，组间比较使用 t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 羊水栓塞前后补体水平比较 羊水栓塞后总补体活性、C3和C4水平明显低于栓塞前，差异比较有统计学意义（P＜0.05），见表 1。

2.2 羊水栓塞前后凝血功能比较 羊水栓塞后PT、APTT和TT水平明显高于栓塞前，而Fg明显低于栓塞前，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表1 羊水栓塞前后补体水平比较

表2 羊水栓塞前后凝血功能比较

2.3 羊水栓塞前后炎症水平比较 羊水栓塞后WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平明显高于栓塞前，比较差异有统计学意义（P＜0.05），见表 3。

表3 羊水栓塞前后炎症水平比较

3 讨论

羊水栓塞是一种病死率极高的产科并发症，其主要由于羊水进入循环系统而导致，羊水栓塞会导致弥散性血管内凝血、过敏性休克、肾功能衰竭甚至导致产妇猝死，是一种严重的分娩期并发症。羊水栓塞虽然发病率不高，但是由于起病急、发展快，一旦发病有极高的致死率，因此研究其早期血清学指标的变化，对于羊水栓塞的早期诊断具有重大意义。

羊水栓塞目前在国际上缺乏统一的诊断标准。羊水栓塞会对产妇的凝血系统产生较大影响。研究显示，羊水栓塞均有低氧血症、低血压、低凝血功能的“三低”表现[5，6]。 弥散性血管内凝血（DIC）是一种临床常见综合症。研究显示[7，8]，早期出现DIC，则可能有出现羊水栓塞的风险。王玉丹[9]等研究报道，约91%的羊水栓塞患者会发生DIC。产妇发生DIC，表现为多发的严重出血倾向，以阴道大量不凝血持续流出为典型症状，这也是产妇病死率高的一个原因。

大部分羊水栓塞病例的病程中都会出现DIC，但凝血功能障碍的发生机制尚未完全明确。机体的血液中存在着凝血系统、抗凝血系统与纤维蛋白溶解系统[10]。本研究通过记录每一个产妇的纤维蛋白原（Fg）、凝血酶原时间（PT）、活化部分凝血活酶时间（APTT）和凝血酶时间（TT），发生羊水栓塞的患者，在1h后复查这些指标，来了解产妇羊水栓塞前后的凝血功能的状态变化。结果显示，羊水栓塞后PT、APTT和TT水平明显高于栓塞前，而Fg明显低于栓塞前（P＜0.05）；本研究结果表明，羊水栓塞后，产妇血液处于一种凝血异常阶段，出现异常出血的症状。罗培欣[11]等研究显示，约有12%的羊水栓塞患者，首发症状中存在异常出血，这与本研究结果相一致。分析原因可能为，羊水中含有大量激活的凝血因子，羊水栓塞发生后，纤溶激活酶使Fg和血浆中的其他蛋白溶解，造成Fg水平降低，DIC对于凝血因子的消耗导致出血倾向。

免疫学机制在羊水栓塞发生中扮演重要的角色。补体是一种血清蛋白质，也是免疫反应的效应因子之一。补体系统是机体抵御外来入侵物质第一道防线。羊水栓塞导致DIC的发生主要原因有：发生羊水栓塞后，会激活产妇体内白介素、花生四烯酸代谢产物等细胞因子的分泌，这些细胞因子直接损伤内皮细胞，启动源性凝血系统，产生纤维蛋白。研究显示[12]，羊水栓塞会引起内环境紊乱，影响补体系统及炎症因子水平。李文鹤[13]等研究报道，受到手术创伤的患者，会出现补体激活现象，产生补体激活产物和血清补体水平降低，当C3和C4降低时，患者免疫力降低。本研究中，羊水栓塞后总补体活性、C3和C4水平明显低于栓塞前（P＜0.05）；说明羊水栓塞后患者补体活性明显异常，提示羊水栓塞可能影响机体的免疫功能，与张诚燕[12]等研究结果相一致。

CRP由肝细胞合成，是一种全身炎症的非特异性标志[14]。正常情况下，血清CRP水平极低，发生急性炎症、创伤和疼痛时，血清CRP水平迅速升高，是反映机体各种炎症（感染和非感染性）的较敏感的指标。白细胞介素-6(IL-6)是趋化因子家族的一种细胞因子，具有多重生物效应。IL-6参与炎症反应和发热反应，目前认为其是感染急性期的反应物[15]。肿瘤坏死因子-α(TNF-α)是一种多功能的细胞因子，参与正常炎症反应和免疫反应。本研究中，羊水栓塞后WBC、CRP、IL-6和TNF-α水平，明显高于栓塞前（P＜0.05）。说明羊水栓塞后患者炎症因子水平明显异常，可能由于羊水栓塞作为一种强烈的应激刺激会导致机体严重的炎性和应激反应，具体的机制仍需进一步研究。

综上所述，羊水栓塞后患者补体活性和凝血功能降低，而炎症因子水平明显提高，在临床治疗中应注重关注。