纳洛酮联合利水开窍汤治疗脑出血术后昏迷的临床研究*

王付启 赵平丽 王 媛

驻马店市中医院急诊科，河南驻马店 463000

高血压脑出血(hypertensive intracerebral hemorrhage，HICH)是临床脑出血疾病的主要类型，外科手术是其重要的治疗手段；然而，昏迷是重症脑出血开颅术后常见的并发症，需及时采取有效治疗手段，以降低病死率；此外，昏迷时间的长短及昏迷程度直接影响疾病预后，对患者生命健康及安全构成较大威胁。盐酸纳洛酮注射液是治疗脑出血术后昏迷的常用药物，临床研究[1]表明，在脑出血常规治疗的基础上加用盐酸纳洛酮治疗脑出血昏迷疗效不十分理想。本研究采用纳洛酮联合利水开窍汤治疗重症脑出血开颅术后昏迷患者，取得了较好的临床效果，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年6月—2018年6月本院收治的脑出血术后昏迷患者80例，按照随机数字表法将其分为对照组和观察组，每组40例。观察组，其中男24例，女16例；年龄49～70岁，平均年龄(55.78±6.33)岁；出血部位：基底核外侧区19例，基底核内侧区14例，脑叶7例。对照组，其中男25例，女15例；年龄50～69岁，平均年龄(56.10±6.09)岁；出血部位：基底核外侧区20例，基底核内侧区13例，脑叶7例。2组患者在性别、年龄、出血部位等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：符合中华神经科学会和中华神经外科学会制定的《各类脑血管疾病诊断要点》[2]中脑出血诊断标准，幕上脑出血量>50 mL，血肿位于脑实质内，未破入脑室，未形成急性脑疝，无脑干受压表现；手术1周后仍处于昏迷状态，GCS评分5～8分；年龄>45岁，男女不限；患者家属签署知情同意书，并经医学伦理委员会审核通过。

排除标准：GCS评分<5分或>8分；外伤致昏迷者；癫痫或癫痫持续状态；颅内感染；听觉诱发电位Ⅰ～Ⅲ波严重异常者；伴有其他脏器严重损伤或功能障碍者。

1.3 治疗方法

2组患者均采用微创颅内血肿碎吸术：采用CT扫描定位，选择最大层面的血肿中心，穿刺点远离大脑主要功能区和脑血管侧裂区，采用YL-1型的穿刺针穿进血脓中心后，将针芯拔出，对脑内血肿进行抽吸，血肿抽取量在30%～50%时，停止抽吸；用生理盐水联合肝素进行清洗，注射1万U尿激酶后，加固停留4 h；开放引流，循环进行至CT影像下血肿面积缩小停止，拔除引流管，手术完成。

对照组给予盐酸纳洛酮注射液(北京四环制药有限公司，国药准字H20055758)治疗，盐酸纳洛酮注射液4 mg加入5%葡萄糖溶液250 ml，静脉滴注，1次/d。

观察组在对照组基础上联合利水开窍汤治疗。利水开窍汤组成：三七15 g，水蛭9 g，赤芍12 g，地龙10 g，丹参12 g，川芎12 g，大黄12 g，泽泻12 g，石菖蒲12 g，麝香0.2 g，白茅根15 g。上药由本院煎药房制备，每付煎成2包，100 mL/包，1包/次，2次/日，鼻饲，4周为1个疗程。2组均治疗4周后进行疗效评定。

1.4 观察指标与疗效判定标准

采用格拉斯哥昏迷评分(GCS)评价2组昏迷情况，分数越低表示意识障碍越重。治疗后，采用格拉斯哥预后评分(GOS)评价2组预后情况，分数越高表示预后效果越好。

采用经颅多普勒超声(TCD)检测2组大脑中动脉(MCA)及颈内动脉(ICA)的血流速度。

采用放射免疫法检测2组脑脊液中5-羟色胺(5-TH)、多巴胺(DA)、去甲肾上腺素(NE)、乙酰胆碱(Ach)等觉醒相关神经递质水平。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 2组GCS及GOS评分比较

治疗前，2组患者GCS评分比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，观察组患者GCS评分显著高于对照组及治疗前(P<0.05)。见表1。

表1 2组患者GCS评分比较(n=40，分，

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

治疗后，对照组GOS评分为(3.04±0.47)分，观察组为(4.88±0.63)分，组间比较，差异有统计学意义(P<0.05)。

2.2 2组脑动脉血流速度比较

治疗前，2组患者脑动脉血流速度比较，差异无统计学意义(P>0.05)；治疗后，2组患者脑动脉(ICA、MCA)血流速度均明显低于治疗前(P<0.05)，且观察组显著低于对照组(P<0.05)。见表2。

2.3 2组脑脊液神经递质比较

治疗前，2组患者脑脊液神经递质(5-TH、DA、NE、Ach)水平比较，差异无统计学意义(P>0.05)。治疗后，2组患者DA、NE、Ach水平较治疗前显著升高(P<0.05)，5-TH水平显著降低(P<0.05)，且观察组上述指标变化显著优于对照组(P<0.05)。见表3。

表2 2组患者脑动脉血流速度比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

表3 2组患者脑脊液神经递质比较

与治疗前比较*P<0.05；与对照组比较△P<0.05

3 讨论

昏迷是重症脑出血开颅术后的常见并发症，其自主恢复进程常表现为自发性睁眼—昏睡—觉醒的全周期过程，严重影响患者的康复及预后。盐酸纳洛酮作为临床常用的阿片类受体拮抗剂，静脉给药可顺利通过血脑屏障，与脑组织中的吗啡样物质发生竞争性抑制，起到取代和阻断吗啡样物质的作用。它能抑制β-内啡肽的释放，降低局部脑组织损伤，增加缺血区血流量，影响前列腺环素及血栓素的平衡，缓解脑水肿，改善脑代谢。周海武[3]研究发现，醒脑静注射液联合盐酸纳洛酮注射液治疗脑出血伴昏迷患者临床疗效显著，可促进患者意识恢复，缩短昏迷时间。此外，有研究[4]表明，脑血管的血流速度与血管痉挛和颅内压力密切相关，其能间接反应脑组织的供血情况。因此，采用TCD监测血流速度可间接反映颅内压的变化，对于判断颅脑损伤患者的治疗反应和预后具有重要的参考意义[5]。

神经细胞兴奋的直接结果是引起各种神经递质的释放，检测神经递质含量的变化在一定程度上能间接反映相关神经核团的结构及功能完整性[6]。Ach和DA是脑内重要的兴奋性神经递质，二者的平衡除了影响肌张力的变化外，对机体的睡眠与醒觉，乃至意识的维持具有重要作用。5-羟吲哚乙酸(5-HIAA)是5-HT的代谢产物，研究发现重型颅脑损伤昏迷患者脑脊液内5-HIAA含量升高，脑损伤恢复后5-HIAA含量降低，病情恶化者5-HIAA则明显升高，这表明5-TH水平与觉醒状态密切相关。

脑出血术后昏迷属于中医学中“神昏”范畴，中医认为本病病因病机主要为脑部血瘀，化生痰水，痰瘀互结，进而脑窍失养而发病，本病本虚标实，因实致虚，以虚为主，治疗时应以活血化瘀、利水开窍为主。本研究所用利水开窍汤中三七化瘀止血；水蛭破血消癥；赤芍和丹参清热凉血、活血祛瘀；川芎行气活血；泽泻、地龙利水渗湿、通络消肿；大黄苦寒降泄，既走气分，又行血分，止血而不留瘀；白茅根可清血分之热而不伤于燥，凉血而不虑其积瘀；石菖蒲、麝香醒神开窍。诸药合用，共奏活血化瘀，利水开窍之效。

本研究采用纳洛酮联合利水开窍汤治疗重症脑出血开颅术后昏迷患者，结果显示，治疗后观察组患者GCS评分明显升高，脑动脉(ICA、MCA)血流速度明显降低，脑脊液中神经递质DA、NE和Ach水平明显升高，5-TH水平明显降低，提示纳洛酮联合利水开窍汤对重症脑出血开颅术后昏迷患者具有明显的促醒作用，能改善脑血流速度和觉醒相关神经递质的释放，值得临床进一步研究应用。