经颅多普勒超声对后循环缺血性眩晕患者的诊断价值

桂林医学院附属医院神经内科 袁端华 黄紫薇 曾爱源 蒋丽丽 苏庆华

眩晕是空间定位觉障碍，产生的一种运动幻觉和错觉的主观症状，患者主观空间定向觉错误，能明确叙述自身转动和环境转动。近年来，眩晕发病率越来越高，成为患者门诊就诊的最常见临床综合征之一。眩晕分为中枢性眩晕和周围性眩晕，眩晕以外周性眩晕为主，中枢性眩晕约占10.1%～11%，中枢性眩晕在临床上以后循环供血引起的眩晕最常见，且眩晕通常以首发症状出现［1］。中枢性眩晕经常伴有功能障碍，严重的会危及生命［2］，在诊断中枢性眩晕时需要及时发现。从而需要一种有效、简便、准确的诊断方法，以协助临床诊断。本研究收集143例后循环缺血性眩晕患者进行分析，同时以80例健康志愿者为对照，旨在通过经颅多普勒超声检查，探讨TCD在中枢性眩晕中的病因诊断价值。

资料与方法

一、一般资料

选择2016年1月至2018年1月桂林医学院附属医院神经内科门诊及住院的后循环缺血性眩晕患者143例，其中男80例，女63 例，年龄29～86 岁，平均年龄为 60.7±8.6岁。选取的患者均符合后循环缺血性眩晕的临床诊断标准。纳入标准：(1) 发病1周以内，生命体征平稳。 (2)诊断符合 2006 年《中国后循环缺血的专家共识》提出的后循环缺血概念，即椎-基底动脉系统的脑梗死和 TⅠA［3］。(3) 患者经头颅 CT 检查排除脑出血，表现为后循环供血区的症状和体征。排除眼科、耳鼻喉科还有其他系统疾病。同时选取健康志愿者80例作为对照组。

二、检测方法

1.使用经颅多普勒（transcranial doppler，TCD）超声诊断仪（德国DWL公司生产），用2 MHz探头检测患者颅内主要大动脉，有双侧大脑后动脉（PCA）、椎动脉（ⅤA）及基底动脉（BA），检测其收缩峰流速（Ⅴs）、舒张末流速（Ⅴd），同时计算平均流速（Ⅴm）及血管搏动指数（PⅠ）。PⅠ= Ⅴs-Ⅴd/ Ⅴm。

2.CT血管成像（CTA） 静脉注射含碘造影剂后，CT扫描获取图象，经计算机对图像进行处理后，可以三维显示颅内血管系统。

3.根据2015年《中国脑卒中血管超声检查指导规范》中TCD诊断颅内段后循环血管狭窄标准，将血管狭窄分为轻度狭窄、中度狭窄、重度狭窄和闭塞，见表1。

表1 TCD诊断颅内段后循环血管狭窄标准

CTA对于颅内血管狭窄程度的测定：使用NASCET分级：狭窄率=（狭窄远端正常管径-狭窄段残余管径）/ 狭窄远端正常管径×100%根据不同狭窄程度分为轻度狭窄（＜50%）、中度狭窄（50%～69%）、重度狭窄（70%～99%）和完全闭塞（100%）。

所有患者及健康志愿者均行TCD检查，同时所有患者行CTA检查。

三、统计学方法

采用SPSS 18.0软件对数据进行处理，符合正态分布的计量资料采用均数±标准差（±s）表示，组间比较采用独立样本t检验，两相关样本率的比较采用McNemar 检验，两样本率的比较采用 检验。以P＜0.05 认为差异具有统计学意义。

结 果

一、两组患者血管搏动指数比较

TCD检测后循环动脉血流速度，计算出搏动指数（PI）数值。结果显示患者后循环动脉PI值均高于健康对照组，差异有统计学意义，见表1。

二、后循环血管病变不同年龄段患者构成比

143例患者中共检出血管病变患者122例，其中椎基底动脉狭窄88例，锁骨下动脉盗血34例，＞59岁年龄段组构成比最高，见表2。

三、CTA与TCD检测眩晕患者不同程度血管狭窄情况比较

在 143例患者中，共检测822条血管CTA的检查结果：未见异常的有358 条、轻度狭窄的有86条、中度狭窄的有275条、重度狭窄的有34 条、闭塞的有14 条；TCD检查结果：未见异常的有442 条、轻度狭窄的有59条、中度狭窄的有138条、重度狭窄的有141 条、闭塞的有42条。通过对比 CTA 的检查结果，TCD 对颅内段后循环血管狭窄程度的诊断进行比较分析：轻度狭窄的符合率为68.6%、中度狭窄的符合率为78.9%、重度狭窄的符合率为92.1%、闭塞的符合率为84.0%。两组用 R×C表资料的卡方检验，P＞0.05，差异无统计学意义。见表3。

表1 两组患者血管搏动指数（PI）比较（±s）

表1 两组患者血管搏动指数（PI）比较（±s）

注：与对照组比较，aP＜0.05

组别 例数 PCA VA BA左侧 右侧 左侧 右侧对照组 80 0.82 ± 0.13 0.79 ± 0.12 0.80 ± 0.15 0.79 ± 0.15 0.78 ± 0.16 PCI眩晕组 143 0.98 ± 0.19a 0.96 ± 0.24a 0.97 ± 0.23a 1.00 ± 0.19a 1.02 ± 0.19a

表2 后循环血管狭窄不同年龄段患者的构成比（例）

表3 143例眩晕患者 CTA与TCD检测不同程度血管狭窄情况比较（条数）

讨 论

椎-基底动脉系统与颈内动脉系统以Willis环相通，对颅内进行供血，发生病变的血供区域发病形式是不同的。PCⅠ是一种缺血性脑血管病，在临床上比较多见，在缺血性脑卒中其发生率约20%～25℅［4］。后循环供血于内耳、小脑、脑干，包括内听动脉、小脑前下动脉、小脑后下动脉及椎基底动脉等，当这些血管发生病变甚至闭塞时会发生眩晕症状，而且往往是首发及主要症状。后循环缺血的发病机制为大动脉狭窄或闭塞所致动脉源性栓塞、血栓形成等。

TCD是运用多普勒效应来检测颅内血管的一项检测技术，主要研究颅内动脉主干血流动力学变化，具有无创性、可重复性等优点，挪威学者1982年最先开始运用，在1988年被引入中国，现在已经广泛应用于临床。TCD检测技术最重要的参数是血流速度（红细胞在血管中流动的速度），近端压力、远端阻力或者管径大小的改变均会引起血流速度的改变。血流速度又包括了舒张期血流速度、收缩期峰值血流速度和平均血流速度。

TCD检查可以作为诊断椎动脉狭窄的间接指标，本研究显示，PCⅠ眩晕组椎-基底动脉血流速度明显高于对照组，多数椎-基底动脉狭窄或闭塞患者表现为PCⅠ症状。Freund等［5］研究证实椎动脉变异导致了后循环脑梗死；Park 等［6］研究表明椎动脉发育异常会大大增高同侧后循环缺血的发生率，同时发现发育异常的椎动脉动脉粥样硬化易感性更高。周瑛华等［7］研究显示，当椎动脉颅外段严重狭窄或闭塞时，其病变侧椎动脉颅内段血流频谱发生改变，表现为搏动指数降低、血流速度降低。同侧颈内动脉闭塞可以导致后交通动脉开放，表现为血流速度增快。由于椎-基底动脉系统解剖关系比较复杂，TCD准确诊断后循环动脉病变部位需要综合分析其频谱形态、搏动指数等。

表1显示，PCⅠ眩晕组 PⅠ值均远高于健康对照组（P＜0.05）。我们用TCD检测血管近端与远端PⅠ比值变化作为判断血管狭窄程度的标准，检测该血管近端与远端血流速度及测定PⅠ值。TCD诊断的敏感性通过血流速度的变化及PⅠ值的改变得到提高，同时对临床诊断有帮助。颅内动脉PⅠ值能反映血管的阻力情况，可作为判断血管状态及其预后的研究指标。

表2显示导致PCⅠ的另一主要原因是锁骨下动脉盗血综合征［8］。本研究TCD检查结果提示，34例患者存在锁骨下动脉盗血。另外颈动脉系统严重狭窄或闭塞，特别是双侧狭窄时，后循环代偿向全脑供血，大部分血液通过各种开放的吻合支向前循环供血，此时脑干会出现“颈内动脉盗血综合征”的临床表现［9］，同样可以造成后循环缺血的表现。表2亦显示血管狭窄不同年龄段的构成比，40～59岁显著高于40岁以下，＞59岁组显著高于＜40 岁组，说明＞59岁是颅内动脉狭窄的高发年龄段，要高度重视40岁以上的头晕患者，谨防颅内动脉狭窄的可能性。

目前对后循环缺血的辅助诊断有很多，主要包括数字减影血管造影术（digital subtraction angiography，DSA）、CT、MRⅠ、CTA、MRA、TCD 等，DSA是目前诊断血管狭窄的金标准，DSA检查的主要优点在于直观显示颅内动脉的狭窄部位、程度、清晰显示颅内动脉各级分支和详细评估侧枝循环的建立情况。然而，DSA 属于侵入性检查方法，患者的依从性较差。TCD 是通过超声波频谱技术测量颅内血管的血流速度，了解颅内血管血流动力学的变化，从而间接反映颅内血管情况。Anzidei等［10］研究认为CTA能较为准确地诊断动脉粥样硬化性病变，其血管狭窄的敏感性、特异性较高，但CTA 分析颅内动脉血流动力学功能有限，对重度狭窄与闭塞的鉴别不利［11］；Bash等［12］研究椎-底动脉血管形态方面也表明CTA 检查结果优于 MRA 甚至与DSA相近。本研究表明PCⅠ患者应用TCD联合CTA影像学检查手段，血管狭窄闭塞的阳性检出率可以获得较大提高。

本研究PCⅠ眩晕组143例患者行CTA 及TCD检查，通过 TCD 与 CTA 检测结果比较：由表3可知，通过对比 CTA 的检查结果，TCD 对颅内段后循环血管狭窄程度的诊断进行比较分析：轻度狭窄的符合率为68.6%、中度狭窄的符合率为78.9%、重度狭窄的符合率为92.1%、闭塞的符合率为84.0%。本研究表明TCD 与CTA两种检测技术具有较高的一致性。

TCD对于颅内段后循环动脉的诊断与CTA比较并无明显差异。TCD较CTA显著的优点是通过动脉血流速度、PⅠ值等来分析动脉血流动力学特征；TCD能够显示颈部血管重度狭窄或闭塞时后循环血管的侧支开放情况；此外TCD可以通过椎动脉血流频谱的变化来判断锁骨下动脉发生狭窄或闭塞情况，而且可通过椎动脉血流频谱改变的差异来判断锁骨下动脉的盗血程度［13］。

总之，TCD作为检测颅内动脉病变的主要手段，有利于了解眩晕的病因，为临床治疗提供依据，应成为眩晕诊断中首选的常规检查方法。