高场磁共振成像对先天性子宫畸形的诊断价值

史丽静 左拥军 陆 伟 张 琨 王 楠 郭 勇

先天性子宫畸形对女性身心健康非常不利，除了痛经、月经异常、腹痛等不适症状，也会导致不孕以及异常妊娠结局，并可导致一些严重或危急的妇产科并发症，因而及时准确诊断先天性子宫畸形非常重要[1]。超声、子宫输卵管造影、宫腔镜等检查诊断方法各有局限性[2]。磁共振的良好组织分辨率和无辐射、无创的检查方式，使其越来越广泛地应用于女性生殖系统，且以往已有一些研究报道[3-5]。

近年来，高场强磁共振成像(magnetic resonance imaging，MRI)应用也越来越普及，对女性生殖系统疾病的显示和诊断能力进一步增强。本研究回顾性分析16例先天性子宫畸形患者的高场MRI资料，探讨高场MRI检查对子宫畸形的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 一般资料

回顾性分析2015年4月至2018年10月间解放军总医院第六医学中心收治的16例先天性子宫发育畸形患者，年龄17～41岁，平均年龄(27.7±5.3)岁。月经异常6例，不孕5例，习惯性流产2例，胎停1例，腹痛、腹胀2例。其中未婚3例。所有患者对所做的MRI检查都明确知情并同意，增强患者按规定签署增强知情同意书。

1.2 纳入与排除标准

(1)纳入标准：①临床资料完整；②磁共振影像清晰标准、符合诊断要求；③有宫腔镜或临床的最终明确诊断。

(2)排除标准：①临床资料不完整；②磁共振影像未达到诊断基本要求；③无明确的最终诊断结论。

1.3 仪器设备

采用3.0T Signa HDxt型磁共振仪(美国GE公司)。

1.4 扫描方法

(1)扫描与图像采集：被检查者足先进入，取仰卧位，使用体部相控阵线圈，采集矢状位、冠状位、横断位脂肪抑制T2加权成像(T2weighted imaging，T2WI)，子宫倾斜角度较大时，校正扫描方向，沿子宫长轴扫描冠状及矢状位。同时扫描矢状位T1WI及横断面扩散加权成像(diffusion weighted imaging，DWI)作为辅助参考，部分患者因其他临床需求在平扫后进行T1WI冠状、矢状位及横断面增强扫描。

(2)扫描参数：①标准自旋回波序列T1WI：重复时间450～700 ms，回波时间15～25 ms，矩阵512×512，层厚4 mm，层间距0～2 mm，2次信号采集；②快速自旋回波脂肪抑制T2WI：重复时间2500～4000 ms，回波时间90～120 ms，矩阵512×512，层厚4 mm，层间距0～2 mm，2次信号采集；③DWI：重复时间3500～4500 ms，回波时间70～80 ms，矩阵512×512，层厚4 mm，层间距2 mm，2次信号采集。

(3)增强扫描：对比剂使用钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)，高压注射器经静脉注射，流率1.5 ml/s，总量15 ml。

1.5 观察与评价指标

观察患者的高场MRI表现，对患者子宫的各部分进行观察评估，对子宫的形态及畸形的类型做出诊断；以最终临床综合诊断以及宫腔镜诊断结果为标准，计算并评价磁共振对患者的诊断准确率，并与B超的诊断准确率相比较。

1.6 统计学方法

采用SPSS 13.0统计学软件对数据进行统计分析。高场磁共振和超声的诊断准确率的比较，采用Fisher精确检验，以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 高场MRI诊断结果

16例患者高场MRI扫描均获得清晰可靠的子宫图像，可以清晰观察子宫及相关畸形的形态、结构、位置及周围毗邻情况。其中T2加权图像子宫各层带结构最为直观清晰，综合利用T2加权冠状、矢状、横断面的角度互补，观察能够较为立体、全面的评估子宫畸形的类型，同时不疏漏子宫外及周围脏器的相关异常改变。

在16例患者中，未婚3例，其中2例为子宫未发育，1例为双子宫双阴道畸形，此3例经影像及临床专科检查后综合会诊确定；其余患者均经临床专科检查以及宫腔镜确诊。

2.2 高场MRI与超声诊断准确率比较

16例患者中，包括单纯双子宫畸形2例，双子宫及双宫颈双阴道畸形1例，双子宫畸形伴阴道纵隔1例，双角子宫4例，单角子宫3例；完全纵隔子宫1例，不完全纵隔子宫2例；子宫未发育2例。16例患者高场MRI均给出明确诊断，诊断准确率为100%(16/16)；超声明确诊断7例，4例提示可疑异常，其余5例未做出诊断，超声诊断准确率为43.75%(7/16)。两种方法诊断准确率差值为0.56。统计学处理采取Fisher精确检验，结果中两个率的差值与0的差异具有统计学意义(P＜0.05)，提示磁共振对先天性子宫畸形诊断准确率高于超声。

2.3 高场MRI影像表现

较为典型的部分病例的高场MRI影像表现如下。

(1)单纯双子宫畸形：表现为盆腔内可见2个子宫影像，彼此分开，每个子宫均有各自独立的内膜、结合带及肌层信号(见图1)。

图1 高场MRI双子宫畸形T2WI横断面影像

(2)双子宫、双宫颈及双阴道畸形：盆腔内可见2个子宫，2个宫颈和阴道，在阴道远侧合一(见图2)。

图2 高场MRI双子宫畸形T1WI增强冠状面影像

(3)双角子宫：子宫呈鞍状，宫底厚、各层结构均内陷，内膜信号呈“八”字形，两侧子宫角间距大，于子宫下部两侧内膜信号相互融合(见图3)。

图3 高场MRI双角子宫畸形T2WI横断面影像

(4)单角子宫：子宫呈椭圆形，远宫颈侧宫腔逐渐变窄，直接延续至单侧子宫角，无增宽的子宫底及双侧子宫角结构(见图4)。

图4 高场MRI单角子宫畸形T2WI横断面影像

(5)不完全纵隔子宫：子宫形态正常，宫腔内可见一低信号纵行隔样信号，将子宫内膜、宫腔分为左右两半，近宫颈部两侧相通(见图5)。

图5 高场MRI不完全纵隔子宫畸形T2WI横断面影像

(6)子宫未发育：盆腔内阴道近侧在膀胱后下方呈盲端样改变，局部未见正常子宫及宫颈结构，患者盆腔内亦未见卵巢结构(见图6)。

图6 高场MRI子宫未发育T2WI矢状面影像

3 讨论

女性内生殖器由胚胎期生殖嵴外侧副中肾管发育而成，在胚胎发育第10周，双侧副中肾管的中段以及尾端向下、向内跨过中肾管前方在中线与对侧会合，发育形成宫体与宫颈；在第12周时两侧副中肾管间的隔融合形成单腔。在此过程中，如果受到内外因素的影响，发育停止或融合不全，便会形成诸如双子宫、双角子宫、纵隔子宫、单角子宫等各种类型的子宫畸形[6-7]。其中，若两侧副中肾管完全未融合，各自发育形成1个子宫和1个宫颈，则形成双子宫。双子宫畸形可与阴道纵隔并存，也有的合并双阴道。如果副中肾管尾端已大部分融合，仅宫底的部分融合不全，子宫外形呈双角状，则形成双角子宫，一些轻度患者仅宫底部稍下陷而呈马鞍状子宫。如果两侧副中肾管融合完全，但是两管间壁未吸收，此时子宫外形虽正常，但宫腔内存在未吸收退化的纵隔，便称为纵隔子宫。纵隔完全未被吸收的，称为完全性纵隔子宫。纵隔吸收不完全的，宫腔于宫腔内口或子宫下部相通时，则称为不完全性纵隔子宫。

先天性子宫畸形临床表现多种多样，可表现为痛经、月经过多、反复流产、早产甚至不孕，如合并妊娠，其孕产期并发症多，难产率以及手术率和围产儿病死率高，因此早期诊断子宫畸形非常重要。

子宫畸形行常规妇检不易发现，诊断往往需借助辅助检查。超声、子宫输卵管造影术、宫腔镜以及MRI均可用于畸形子宫的诊断。经阴道超声检查子宫异常的报道很多，然而由于盆腔解剖及超声探头设计的原因，使得超声对复杂的盆腔病变的诊断仍有局限性，对子宫畸形的检出还与检查者的诊断水平有关[8]。传统子宫输卵管碘油造影可对宫腔形态及输卵管开放情况进行评价，但不能提供关于子宫外部轮廓的确切信息，因此不能全面区别先天性子宫畸形的类型，并且会使患者暴露于辐射等不利条件下，应用受到限制。宫腔镜及腹腔镜检查亦可用于先天性子宫畸形的诊断，对子宫内部情况观察比较直观，宫腔镜检结果可以作为最终的确诊手段，但因其有创性，不能用作先天性子宫畸形的筛查及首选检查，可部分应用于有不孕症或习惯性流产病史的患者，检查的同时可以对部分病例宫腔内的病变进行治疗，但宫腔镜同样不能显示子宫的外部形态，不能显示肌层内以及子宫周围的特殊情况。

高场MRI检查安全、无损伤、无辐射且无痛苦，其分辨率高，优良的软组织分辨率能够显示子宫的各层结构。子宫位于盆腔，呼吸运动及肠道蠕动对成像的影响较小，受检者在平静呼吸状态下可获满意图像，传统低场磁共振加权成像检查时间相对较长，图像信噪比相对较低，高场强MRI扫描更快、更有利于患者配合，图像更加精细，信噪比更高，相较于其他影像检查，高场强MRI的图像更直观，能够更全面、立体地显示子宫状态，可显示子宫、附件以及周围的相关改变[9]。此外，MRI的图像清晰客观、无主观因素影响，便于存储、传阅和会诊。

高场强MRI的各种成像序列中，T2加权成像最适合显示子宫的结构，因为T2加权图像可以清晰分辨子宫的4层不同信号强度区：中心为高信号强度的内膜层；中间为低信号强度的黏膜下层与部分肌层交界层(结合带)；外层为中等信号的肌层组织；最外层为低信号的浆膜层。对子宫畸形的分型判断和确诊，主要是通过对这几层结构的追踪和分辨来进行；通过冠状位、矢状位及横断面方向的互补，来达到立体的综合诊断，而且在扫描时，对于倾屈方向和角度特别的患者，还可以根据子宫的位置、倾屈角度以及方向和程度进行调整，按照子宫长轴冠状及矢状位或进行所需要的任意层面和方位扫描，方便观察[10]。

先天性子宫畸形的高场MRI表现与子宫畸形的类型直接相关。了解了畸形的发生原理和机制，熟悉子宫各层及其他相关结构的高场MRI信号特点，分析图像上所见的正常解剖和异常结构的位置形态，即可进行正确诊断[11-12]。如双子宫表现为2个完全分离的子宫，各自有独立的宫腔内膜、结合带及肌层信号；双角子宫表现为子宫底部各层均内陷，外观呈“八”字形，“八“字型的2个内膜信号在宫体近宫颈侧相互融合；纵隔子宫表现为子宫内有纵隔影将宫腔分隔为两半，其两侧均为内膜和宫腔信号，外部子宫形态及结合带、肌层及浆膜层等其他结构均正常。

由于高场MRI的优势，图像的清晰客观，MRI对子宫先天畸形的诊断价值也得到证实。本研究的16例患者，高场MRI达到了100%的诊断准确率，为临床的诊治提供了有力的支持，而MRI无创无辐射，也方便患者的随访以及治疗后的复查评估。

4 结论

高场MRI作为一种无创性的检查方法，具有多参数、多方位的成像特点，软组织对比度好，能清楚显示不同先天性子宫畸形的宫腔结构及子宫外观形态、各种复杂畸形及并发的其他病变，且无创、无辐射，可重复性高，资料客观、易于储存及传输，便于临床对比、会诊及复诊。因此，高场MRI对先天性子宫畸形有非常高的诊断价值，可作为诊断先天性子宫畸形的可靠方法。