王畏 焦云丽 邹艳
【摘要】 目的 分析血浆D-二聚体检测在急性主动脉夹层 (AAD)中的临床应用价值。方法 选择48例AAD患者作为研究组, 另选41例急性心肌梗死患者作为对照组, 对比两组患者及研究组B型和A型患者的血浆D-二聚体水平, B型与A型患者的死亡率。结果 研究组患者血浆 D-二聚体水平为(7.33±1.31)mg/L, 高于对照组的(0.30±0.10)mg/L, 差异具有统计学意义(P<0.05)。A型患者血浆D-二聚体水平为(8.63±2.32)mg/L, 高于B型的(3.11±0.69) mg/L, 差异具有统计学意义(P<0.05);A型患者死亡率为55.56%(10/18), 高于B型的26.67%(8/30), 差异具有统计学意义(P<0.05)。结论 D-二聚体对于AAD诊断是一个良好的排除性标志, 对AAD患者的治疗、预后有重要的指导意义。
【关键词】 急性主动脉夹层;急性心肌梗死;血浆D-二聚体
DOI:10.14163/j.cnki.11-5547/r.2019.08.017
AAD是发生在人体主动脉上的一种灾难性病症, 急性期的死亡率较高, 未采取医治措施的患者起病2 d内死亡率可达37%~50%, 2周内死亡率可达65%~75%, 而1年的生存率仅在5%左右。研究表明, 对AAD早期诊断并及时采取治疗措施, 患者1年生存率可>50%, 因此早期确诊AAD对疾病预后具重要意义[1]。而在以往传统诊断中, AAD主要通过主动脉CT血管造影(CTA)、食道超声、血管造影、磁共振成像(MRI)进行诊断, 但以上诊断均不能在床旁进行, 如体内有植入金属物, 传统诊断则不能实现。为此本院将近4年接收的48例AAD患者及41例急性心肌梗死患者作为研究对象, 研究D-二聚体检测在AAD中的价值, 现报告如下。
1 资料与方法
1. 1 一般资料 选取本院2013年3月~2017年4月接收的48例AAD患者作为研究组, 另选同期41例急性心肌梗死患者作为对照组。研究组患者年龄38~69岁, 平均年龄(57.24±6.42)岁;男27例, 女21例;Stanford分型:B型30例, A型18例。对照组患者年龄42~69岁, 平均年龄(60.53±6.10)岁;男22例, 女19例;发病时间0.5~12.0 h, 平均发病时间(3.68±2.78)h。两组患者年龄、性别等一般资料对比差异无统计学意义(P>0.05)。
1. 2 方法 兩组患者均进行D-二聚体检测, D-二聚体采取免疫比浊法检测, 正常值为<0.3 mg/L, 若≥0.3 mg/L则属于阳性。对比两组患者及研究组B型、A型患者的血浆 D-二聚体水平, B型与A型患者的死亡率。
1. 3 统计学方法 采用SPSS21.0统计学软件对研究数据进行统计分析。计量资料以均数 ± 标准差( x-±s)表示, 采用t检验;计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。
2 结果
2. 1 两组患者血浆D-二聚体水平比较 对照组患者血浆 D-二聚体水平为(0.30±0.10)mg/L, 研究组患者血浆 D-二聚体水平为(7.33±1.31)mg/L, 研究组患者血浆 D-二聚体水平高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。
2. 2 B型和A型患者的血浆D-二聚体水平及死亡率比较A型患者血浆D-二聚体水平为(8.63±2.32)mg/L, 高于B型的(3.11±0.69)mg/L, 差异具有统计学意义(P<0.05);A型患者死亡率为55.56%(10/18), 高于B型的26.67%(8/30), 差异具有统计学意义(P<0.05)。
3 讨论
AAD是一种灾难性的急危重症, 通常因代谢性异常或遗传因素, 致使患者主动脉中层囊样出现退行性病变情况, 造成动脉中层弹力纤维出现断裂, 主动脉膜破口中血液涌入主动脉壁中层, 引起夹层血肿, 随着患者病情加剧, 可能产生延伸剥离情况, 最终引起心血管急症, 甚至直接造成患者死亡。据相关资料统计[6], 我国每200万人次中就有5~10例患有AAD, 其发病年龄多集中在50~70岁, 男性患病几率明显高于女性, 其比例约为(2~3)∶1。发病时多数患者可出现突发性剧烈疼痛现象, 其疼痛性质呈刀割样、撕裂样或搏动样, 且常伴有晕厥、恶心呕吐及大汗淋漓等血管迷走神经兴奋性表现[2]。AAD患者若未取得有效且及时的救治, 2 d内便可死亡, 该病起病隐匿, 临床易出现漏诊或误诊情况。因此, 准确、及时有效的诊断是促使AAD患者生存率提高的关键。
急性心肌梗死与AAD均为心血管系统病症, 在症状体征方面存在较大的相似性, 临床易被混淆。肌钙蛋白、心电图等辅助检查在急性心肌梗死中具较高的诊断鉴别价值, 但是AAD多通过MRI、CT、主动脉造影、经食管超声等方法检查, 需移动患者方能完成检查, 其存在一定风险, 所以寻找一种敏感性高、简便快捷的生化指标对迅速诊断AAD具积极意义。D-二聚体属于纤维蛋白降解产物中最小分子量片段, 是由纤维蛋白原激活形成纤维蛋白单体、在因子及Ca2+稳定作用下聚合形成纤维蛋白多聚体、最终由纤溶酶水解产生的特异性降解片段。故而D-二聚体能够直接的反映机体纤溶活性和凝血功能, 可以做为一个理想的标志物反应纤溶亢进和高凝状态, 在血栓形成后1 h, 其测量值水平呈上升状态, 半衰期可持续4~6 h, 能准确对止血平衡中的异常情况进行反映。在深静脉血栓(DVT)和肺栓塞(PE)的诊断中具有重要意义[3]。因该项指标具较高的阴性预测值和敏感度, 临床上可用D-二聚体阴性排除深静脉血栓形成及肺拴塞。
Weber首次报道D-二聚体水平与AAD诊断的相关性关系, 并认为D-二聚体水平的升高程度与发病时间相关[4]。相关回顾分析研究也提示血浆D-二聚体和AAD 有明确相关性[5]。本研究结果显示, 研究组患者血浆 D-二聚体水平高于对照组, 差异具有统计学意义(P<0.05)。原因可能是:①AAD患者发病时内膜破损, 过度暴露内皮, 致使大量的组织因子释放, 且凝血系统被激活, 导致血栓形成, 最终致使体内的血浆D-二聚体水平明显升高;②AAD患者假腔中的血流缓慢, 易使血栓形成, 继而导致纤溶系统被激活, 促使交联纤维蛋白降解, 并升高D-二聚体水平。在临床实践中发现AAD与血浆D-二聚体存在明确的关联性, AAD急性期时血浆D-二聚体水平显著升高, 但是其他恶性肿瘤疾病、白血病、急性心肌梗死及肺动脉栓塞等均可出现D-二聚体水平升高的情况, 所以该项指标的特异性较低, 而阴性预测值较高, 借助D-二聚体的阴性预测值能准确排除AAD。本研究结果显示, A型患者血浆D-二聚体水平为(8.63±2.32)mg/L, 高于B型的(3.11±0.69)mg/L, 差异具有统计学意义(P<0.05);A型患者死亡率为55.56%(10/18), 高于B型的26.67%(8/30), 差异具有统计学意义(P<0.05)。说明D-二聚体水平能评估AAD的预后情况, D-二聚体浓度越高, AAD患者的撕裂范圍则越广, 病变严重程度加重, 疾病预后效果越差。
本研究体会是, 血栓形成1 h 即可检测到D-二聚体增高, 而AAD 发生后血浆D-二聚体可持续增高, 所以D-二聚体在急诊科及基层医院中可作为快速筛查AAD的有效指标。对AAD患者行D-二聚体检测时, 若检测结果为阳性, 则可能还存在其他疾病问题, 此时可运用影像学进一步检查, 以便尽快确诊;而对于疑似AAD病例, 则建议第一时间做D-二聚体检查, 如结果呈阴性, 则可以排除主动脉夹层。
综上所述, D-二聚体对于AAD诊断是一个良好的排除性标志, 对治疗、预后有重要的指导意义, 有关于两者之间相关性关系的具体细节及其机制, 还需进一步研究来证实。
参考文献
[1] 梁岩, 李建东, 杨艳敏, 等. A型急性主动脉夹层患者血浆D-二聚体浓度和住院死亡的关系. 中华高血压杂志, 2014, 22(2):200-201.
[2] 胡北, 孙诚, 何楷然, 等. 血浆D-二聚体在急性主动脉夹层急诊诊治中的应用价值. 广东医学, 2013, 34(11):1720-1722.
[3] 张国彦, 张毅茹, 温斌, 等. 血浆D-二聚体检测在急性主动脉夹层患者抢救中的诊断价值. 临床误诊误治, 2018, 31(9):77-80.
[4] 林旭城, 吴平彬, 许贤彬, 等. 血浆D-二聚体水平在急性主动脉夹层和急性心肌梗死患者中鉴别诊断意义. 中国实用医药, 2017, 12(8):9-11.
[5] 郭治国, 马青变, 郑亚安, 等. D-二聚体在致命性胸痛病因诊断中的作用:附438例病例分析. 中华危重病急救医学, 2013, 25(11):655-659.
[收稿日期:2018-11-12]