不同手术时机治疗胸腰椎A3、A4型骨折患者的临床研究

吴长军 魏思奇 唐祖林 曾伟清 唐勇涛 黎百胜 程刚

胸腰椎A3、A4型骨折是临床常见的脊柱损伤, 约18%患者伴有脊髓或神经损伤, 部分患者通常需急诊手术干预,多项研究报道胸腰椎A3、A4型骨折患者急诊手术失血量大［1］。同类型患者、同样的手术方式、不同的手术时机却有明显不同的手术失血量, 其中机理尚不明确。有学者认为可能与不同手术时机患者的凝血状态不同有关, 虽然胸腰椎A3、A4型骨折患者术前检查凝血功能正常, 但凝血代偿能力在急诊和择期手术时却可能有显著的不同［2］。本研究回顾性分析2015年2月～2018年8月收治的128例胸腰椎A3、A4型骨折患者的临床资料, 分析不同手术时机治疗胸腰椎A3、A4型骨折患者的临床效果, 现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2015年2月～2018年8月收治的128例胸腰椎A3、A4型骨折患者, 纳入标准：①单节段胸腰椎A3、A4型骨折, 胸腰椎损伤分类及严重程度评分(TLICS)分型A3、A4型患者；②无肝脏疾病等基础疾病患者；③在全身麻醉(全麻)俯卧位下行后路复位钉棒系统内固定、伤椎打压植骨术, 伴神经损伤加行椎管减压术患者。将患者根据抽血时间及手术时间不同分为急诊组(受伤后12 h内抽血且24 h内手术, 62例)和择期组(受伤后12 h后抽血且24 h后手术, 66例)。急诊组患者中, 男45例, 女17例；平均年龄(41±9)岁；合并高血压9例, 糖尿病5 例。择期组患者中男41例, 女25例；平均年龄(39±8)岁；合并高血压8例, 糖尿病9例。两组患者一般资料比较, 差异无统计学意义(P＞0.05), 具有可比性。

1.2 手术方法 急诊组患者行非减压手术32例, 减压手术30例；择期组患者行非减压手术33例, 减压手术33例。所有患者均行后路椎弓根螺钉复位固定及伤椎打压植骨术, 在椎管减压手术开始前静脉滴注氨甲环酸100 ml, 所用脊柱内固定器械(常州华森医疗器械有限公司), 植骨材料为椎管减压时留取的自体骨和人工骨(上海亚朋生物技术有限公司)。手术均由同一组医师完成。

1.3 观察指标 观察患者纤维蛋白原浓度与创伤-抽血时间差的关系, 比较两组患者纤维蛋白原水平、创伤-抽血时间差、创伤-手术时间差、术中出血量、术后引流量、手术时间。

1.4 统计学方法 采用SPSS13.0统计学软件对数据进行统计分析。计量资料以均数±标准差(±s)表示, 采用t检验；计数资料以率(%)表示, 采用χ2检验。P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 纤维蛋白原浓度与创伤-抽血时间差的关系 患者纤维蛋白原浓度在创伤后早期明显降低, 随着创伤-抽血时间差增加其纤维蛋白原浓度增高, 创伤-抽血时间在24 h后纤维蛋白原浓度趋于稳定。见图1。

图1 纤维蛋白原浓度与创伤-抽血时间差的趋势

2.2 两组患者各观察指标比较 急诊组患者纤维蛋白原水平低于择期组, 创伤-抽血时间差、创伤-手术时间差短于择期组, 术中出血量、术后引流量多于择期组, 手术时间长于择期组, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。见表1。

表1 两组患者各观察指标比较(±s)

表1 两组患者各观察指标比较(±s)

注：与择期组比较, aP＜0.05

组别 例数 纤维蛋白原(g/L) 创伤-抽血时间差(h)创伤-手术时间差(h)术中出血量(ml)术后引流量(ml) 手术时间(min)择期组 66 2.45±0.55 18.50±2.26 40.50±6.26 259.3±40.5 207.6±54.9 98±9急诊组 62 1.63±0.34a 4.57±0.83a 12.51±2.25a 644.2±75.5a 468.1±63.4a 106±6a

3 讨论

纤维蛋白原作为凝血因子之一, 易于定量检测, 目前已常规应用于临床。根据伤后不同时间送至医院的胸腰椎A3、A4型骨折患者, 分别在患者入院后检测凝血功能, 研究发现随着创伤-抽血时间差增加其纤维蛋白原浓度增高, 创伤-抽血时间在24 h后纤维蛋白原浓度趋于稳定。与既往文献报道机体遭受严重创伤后在输液前抽血检测发现纤维蛋白原浓度升高的结论不符［3］, 补液前后抽血化验可能是造成这一差别的主要原因。胸腰椎A3、A4型骨折患者在遭受创伤后伴失血、凝血因子的消耗与补充同时存在, 显然在创伤早期其消耗速度大于机体补充速度, 而临床在输液前抽血检测却发现该患者纤维蛋白原浓度升高, 这不能排除该患者创伤后应激状态下血液浓缩这一因素。

本研究均是患者入院补液后不同时段抽血检测, 患者血容量得到有效恢复, 发现在有效血容量恢复后创伤-抽血时间差越短, 纤维蛋白原浓度降低, 此时再进行急诊手术, 必然再次激活凝血系统, 凝血因子进一步消耗, 且随着术中补液及失血, 凝血因子浓度进一步降低, 这可能导致术中凝血时间会延长, 进而导致手术失血增多。因此机体遭受创伤后纤维蛋白原浓度“正常”或“升高”并不能客观反映患者急诊手术期间的凝血能力。

临床上对急诊手术的定义分歧较大, 从8 h～4 d均实施过急诊手术［4］, 手术安全性、有效性等因素通常是划分的依据, 而目前争议较大, 仍尚无定论［5］。本研究结果显示, 急诊组患者纤维蛋白原水平低于择期组, 创伤-抽血时间差、创伤-手术时间差短于择期组, 术中出血量、术后引流量多于择期组, 手术时间长于择期组, 比较差异有统计学意义(P＜0.05)。

手术失血量关乎手术安全性, 不可否认影响手术失血量的因素是多方面的, 包括手术入路、手术时机、手术方式、手术节段、术中精细操作、术前患者凝血因子水平、血压的控制甚至体位垫的摆放等, 但不应忽视术前患者真实的凝血因子水平这一客观因素, 是有效血容量恢复后的凝血因子水平, 因为真实的凝血因子水平反映了患者凝血代偿能力, 进而能在一定程度上预测失血量。除此之外, 还应加强患者术中实时凝血因子水平的检测, 对术中失血量具有直接影响,从而会影响到手术安全性［6-10］。

综上所述, 临床应更加重视胸腰椎A3、A4型骨折患者术前凝血因子水平, 合理选择手术时机, 从而降低手术风险。