胃结石的危险因素和中西医结合治疗进展

管丽芳　刘同亭

【摘要】 我国胃结石以胃柿石为主，胃结石形成的最常见危险因素是胃切除手术史，其次是摄人过多富含纤维素食物如柿子。此外糖尿病患者胃轻瘫、长期服用抑酸药物等也是胃结石形成的重要因素。临床表现以消化不良、上腹不适、肠梗阻、腹痛、恶心、呕吐、胃溃疡、消化道出血等为主，早期容易被忽视。目前胃结石有药物溶石、内镜下取石、手术治疗等方案，随着内镜技术的发展，内镜下取石术成为最主要的治疗手段。胃结石中医治疗上以促石、消食导滞为主，中药治疗胃结石不但具有廉价、便捷、不良反应少等优势，其治疗效果也非常明显。该文旨在讨论胃结石形成的危险因素及当前胃结石中西医结合治疗的进展，从而对胃结石的预防及治疗提供新思路。

【关键词】 胃结石;危险因素;药物治疗;内镜下治疗;手术;中医中药治疗

胃肠道结石发病率不足1%，可分布于整个消化系统，其中以胃结石最为多见[1]。按照结石构成成分的不同分为植物性、毛发性、乳酸性以及药物性结石等，临床以植物性结石最多见。我国胃肠道结石主要与食用柿子、黑枣、山楂等食物有关，其中胃柿石最为常见。胃结石危险因素较为明确，常见因素有胃切除手术史、摄人过多富含纤维素食物如柿子等。治疗措施有药物溶石、内镜下碎石及手术治疗，此外中医中药治疗也表现出极大的优势。

一、胃结石形成的危险因素

1.手术史

胃切除手术史是胃结石形成的最常见的危险因素。胃肠道手术改变了胃肠道原有的生理解剖结构，如胃切除术（伴有或不伴有迷走神经切除）使胃排空功能降低、泌酸功能障碍是形成胃肠道结石的关键原因。Kement等[2]通过对42例胃部分切除术后患者进行随访发现，纳入研究的患者术后胃肠结石发生率高达48%。此外，Park等（2014年）认为既往有腹部手术史也是胃结石的危险因素。然而胃切除术后结石形成所需要的时间仍需要大量临床研究验证。

2.摄人过多富含纤维的蔬菜水果

摄人过多的富含膳食纤维的食物也是形成结石的常见原因。诸如芹菜、南瓜、山楂、柿子等，其中柿子在我国最为多见，尤其是未成熟的柿子。

Erzurumlu等[3]报道的34例结石患者中17.6%的患者有食用柿子或樱桃史。Kement等（2012年）认为导致结石形成的危险因素中，胃部手术史是最常见的危险因素，约42.8%，其次是柿子摄人过多，占40.5%。柿子中含有丰富的鞣酸，鞣酸和胃酸可与蛋白质结合形成不溶于水的鞣酸蛋白而沉积于胃中。空腹食用山楂、柿子后饮酒更容易形成胃石，乙醇可以加快蛋白质的凝固，饮酒量越大、酒精的度数越高越容易形成胃石，形成的速度也就越快[4]。

3.其他因素

消化性溃疡、慢性胃炎、克罗恩病、消化道肿瘤、脱水.甲状腺功能减退、有咀嚼困难等患者胃结石形成的风险均高于正常人[5]。此外糖尿病患者胃轻瘫、长期服用抑酸药物等也是胃结石形成的重要因素。

二、胃结石的治疗

1.药物溶石

1.1可樂

可乐的溶石机理尚不明确。早在2002年就有可乐成功治疗胃结石的报道[6]。可乐可以单独应用，也可以联合内镜取石一起使用。可乐治疗胃结石可以通过鼻饲洗胃、内镜下灌注或联合等多种方式。常见治疗方案可乐3 L/12 h，包括经口饮人，或经胃镜注射灌注，这也是胃结石的基础治疗[1，7-9]。Hayashi等[10]报道经口每日饮人500 -1 000 ml可口可乐，连续3周，发现结石变小、变软。Mihai等[11]对12例患者进行了相关研究，12 h内饮人4 800 ml的可口可乐，完全溶解患者有5例，结石分解患者也有5例。可乐使结石变小的同时还可以使结石变得松软，术后使用还可以防止碎石导致肠梗阻。大量的临床数据肯定了可乐治疗胃结石的临床疗效，但是可乐作用机制尚不明确，且对于可口可乐使用的时机及用量仍没有统一标准。然而仍有一些学者质疑可乐的治疗效果。Lee等[12]研究发现可乐对于非柿性的结石的治疗有效率为66.7%，对于纳入研究的1 1例柿性结石患者治疗有效率为0。可见可乐治疗机制及对于构成成分不同结石的治疗效果仍需要进一步研究证明。

1.2其他药物治疗

国内外一些研究报道了木瓜蛋白酶治疗胃结石的疗效。但木瓜蛋白酶有导致胃溃疡、食管穿孔、高钠血症等风险。由于结石的主要成分是纤维素，所以很多学者提出纤维素酶可以用来治疗胃结石[13]。Sanders等[14]对纤维素酶的使用进行了统一的要求：3-5g纤维素酶溶解到300 - 500 ml的水中饮用，使用2-5d。然而另有学者临床研究发现纤维素酶对于溶解结石并无效果[15]。对于木瓜蛋白酶及纤维素酶的临床治疗效果及治疗标准剂量等问题仍存很大的争议。

2.内镜下治疗

随着近些年来胃镜技术的不断发展，胃镜下碎石术也成为胃结石常用的治疗措施。胃镜下治疗的成功率也不断上升。Park等（2014年）研究纳入1989 - 2012年的93例胃肠道结石患者，研究发现2000年前、2000 - 2005年、2006年后内镜下治疗使用率分别为27.3%、40.9%、66.7%，呈现逐年上升的趋势，而且内镜治疗的成功率也高达71.5% - 100.0%。经内镜下碎石主要有圈套器碎石与钬激光碎石两种方案。圈套器具有临床价格低廉、取石方便、碎石后可以灌注可乐或碳酸氢钠以增强治疗效果的特点。但是由于圈套器规格的限制，无法用于治疗巨大结石。钬激光碎石是目前最先进的碎石手段，广泛应用于临床，尤其在泌尿系结石治疗上。研究发现钬激光碎石可以保护胃黏膜，且具有止血的作用，提高碎石效率的同时，避免了出血、黏膜损伤等并发症的发生[16]。彭丽红等[17]对圈套器碎石及钬激光碎石术进行相关研究发现，钬激光碎石组患者手术时间较圈套器碎石组患者明显缩短，且术后恢复也更快，明确了钬激光碎石的确切疗效。此外，高咏梅等[18]引指出内镜碎石后仍不能完全将结石粉碎，残存的碎石排出过程中仍有肠梗阻的风险，内镜下碎石术后序贯药物治疗可以显著提高手术的成功率，降低治疗费用。

3.手术治疗

胃镜技术的发展给传统手术治疗胃结石带来巨大冲击，但仍有一些特殊情况患者需要手术治疗，如出现穿孔、大出血以及内镜治疗失败等。Park等（2014年）认为手术治疗胃结石的成功率98.3%，内镜治疗的成功率为89.7%。可见内镜下治疗仍无法完全替代传统手术治疗。

4.中医中药治疗

胃结石中医属于“积聚”“食滞”“胃脘痛”等范畴。《灵枢·五变》日：“人之善病肠中积聚……如此则肠恶胃，恶则邪气留止，积聚乃伤;脾胃之间，寒温不次，邪气稍止，蓄积留止大聚乃起。”《景岳全书》日：“饮食之滞，留蓄于中，或结聚成块，或胀满硬痛，不化不行，有所阻隔者，乃为之积。”胃石内阻，气机不畅，气滞血淤，不通则痛，故见上腹不适、饱胀、隐痛;脾胃健運失司，可见食欲不振;痰湿内阻，胃气不降反逆，则见恶心、呕吐等。胃结石的发病机制是胃失和降、气机壅滞，基本病理因素是气滞、食积、血淤、痰浊，食积是首发因素[19]。

胃结石治疗上多促石、消食导滞为主。朱伟宁[20]对食滞胃肠患者进行了相关研究，研究治疗组给予软坚排石汤，对照组5%碳酸氢钠注射液、奥美拉唑肠溶胶囊、枸橼酸莫沙必利，治疗组有效率高于对照组。2010年于为青等研究中，治疗组使用保和丸合温胆汤（具体组方如下：陈曲30g、麦芽30g、茯苓15g、半夏12g、陈皮12g、炒莱菔子30g、枳实15g、竹茹15g、香橼12g、佛手12g、牡蛎309、木香15g、三棱10g、莪术10g、鸡内金15g、旋覆花15g、代赭石30g），对照组给予碳酸氢钠2.5g、3次/日，法莫替丁20 mg、口服2次/日，研究发现治疗组与对照组治愈率为100.0%和88.3%。2015年杨军雄等将胃结石患者86例随机分成2组，对照组给予胃镜下碎石联合常规西药口服治疗，治疗组则胃镜下碎石后联合中药汤剂治疗，根据症状不同15例给予化石方治疗（方药组成：黄芪、党参、枳实、白术、槟榔、郁金、三棱、厚朴各9 g，木香、大黄、穿山甲、莪术各6 g，鸡内金15 g）;13例予以软坚排石方治疗（方药组成：芒硝、连翘、槟榔、蒲公英、煅瓦楞子、白芨、大黄、莪术、煅牡蛎各10 g，厚朴、枳实、鸡内金各15 g）;15例给予健脾化石汤治疗（方药组成：水红花子、莱菔子、白术、党参、大黄各10 g，陈皮、半夏、枳实、厚朴、延胡索各15 g，石见穿、金钱草各20 g，鸡内金30 g）。以上方均水煎400 ml煎取150 ml，1剂/日，分3次服用，疗程均为3周，研究发现治疗组上腹不适、腹痛等症状消失率明显高于对照组，结石消失时间及住院时间均明显短于对照组。分析上述研究发现中医中药治疗多在消食导滞的基础上进行辩证分析，通过对比口服西药治疗，发现中药治疗效果明显优于西药组，可见中药治疗胃结石不但具有廉价、便捷、副作用小等优势，其效果也非常明显，但是仍无法取代内镜下碎石及手术治疗。

三、小结

胃结石发病原因明确，危险因素以胃肠道手术及摄人大量富含膳食纤维的食物最为多见。当前治疗方法有药物治疗、内镜下治疗、手术治疗及中医中药治疗。药物治疗常用可乐溶石，其作用机制仍不明确。近些年来文献报道了木瓜蛋白酶及纤维素酶的治疗效果，但仍存在很大争议，需要进一步研究证实。随着内镜技术的发展，内镜下碎石成为当前最常用的手段。出现大出血、穿孔等并发症时手术治疗则成为唯一选择。中医中药治疗胃结石，以其廉价、易得、不良反应少等特点引起了越来越多人的关注，国内学者也通过临床研究证明了确切的治疗效果，但是临床治疗中辩证仍十分重要。

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