基于国际经验的我国社会长期护理保险制度构建关键问题探讨

巫 瑞，党 莹，张 芸，权 沙，张 丽，方 娜

(西安交通大学第一附属医院呼吸与危重症医学科，陕西 西安 710061)

目前，国内人口老龄化速度正在不断加快，老年群体人数规模不断扩大，老年人的护理需求引起了社会各界的广泛关注。另外，女性参与率的提升、家庭核心化和少子化等问题也导致家庭对老年人的护理能力不断弱化。在制度化融资途径不够稳定和顺畅的情况下，绝大多数老人难以承担护理费用造成的经济压力[1]。所以，针对长期护理服务制度展开深入研究，制定与长期护理服务匹配的融资制度，成为国内社会长期护理领域迫切需要解决的基础性问题。从2012年开始，长春、南通、青岛和上海等城市逐步展开了护理保险制度的试点探索。2016年，国家人力资源和社会保障部出台《关于开展长期护理保险制度试点的指导意见》，表明主管部门已正式介入护理保险制度和体系建设工作。在国内开展社会长期护理保险制度构建的过程中，有必要充分参考全球范围内的优秀案例。为此，本文参阅了全球护理保险体系的主要模式以及相关制度，并结合国内实际情况，深入探讨我国社会长期护理保险制度构建的关键问题，为推进长期护理保险制度建设提供参考。

1 长期护理保障制度的主要模式

国际上，通常以融资渠道的不同来划分不同的长期护理保障制度，主要包括医疗保障计划模式、私营护理保险模式、社会护理保险模式和政府财政筹资模式[2-5]。

1.1 医疗保障计划筹资模式

医疗保障计划筹资模式一般是把长期护理服务和医保体系相结合，不再独立设置专业护理服务融资途径[3]。由于护理服务的不同，可将医疗保障计划筹资模式细分为与医疗长期护理服务相结合模式和与护理服务有机结合模式。

1.2 私营保险筹资模式

私营保险筹资模式是指居民购买商业保险公司设计的长期护理保险产品的模式[6]。采用私营保险筹资模式的国家绝大部分没有完善的官方护理保险体系，本国居民只能个人购买商业长期护理保险。此模式下，私营护理保险体系得到了较大发展，如美国境内私人长期护理保险占到了人身险28%的份额[7]。不过，私营保险本身存在天然的局限性，在保障覆盖范围上难以满足全社会的实际需求，尤其是对低收入人群的保障不足，就算在美国，大部分公民需要借助其他各种福利计划才能享受到必要的护理服务[8]。

1.3 社会保险筹资模式

社会保险筹资模式主要通过独立的保险机构来实现融资。采用社会保险筹资模式的国家一般经济社会发展水平较高，长期护理支出达到了国内生产总值的2%～3%[9]，以提供强有力的保障力度。社会保险筹资模式的特点主要是：首先，医疗保障体系属于社会医疗保险，同时长期护理保障主要是实现护理服务的融资功能，如卢森堡、荷兰、韩国、日本、德国等国家[10]；其次，采取一定的强制性措施，要求全体公民无条件参与长期护理保险；第三，保险主要依赖劳动收入(含养老金)以工资税(费)进行筹资，退休居民通常可以使用养老金来缴纳长期护理保险费用[11]。

1.4 政府财政筹资模式

政府财政融资模式指的是在一定周期内护理保障体系融资的核心来源是财政扶持资本，一般情况下借助政府设立的各种公立机构来实现融资[12]。最有代表性的是南欧和北欧地区，这些国家的中央财政会积极提高财政扶持力度，同时地方政府也会通过一些方法(如用地、用房、物资、人力等)提供重要辅助，不断优化当地护理保障体系的融资能力。保障制度的受益对象有的覆盖全体居民，有的则只覆盖低收入群体。覆盖全体居民的代表性国家有丹麦和芬兰，而日本和美国主要为低收入弱势群体和老年群体提供保健计划[5，6]。采用政府财政筹资模式国家的长期护理保障制度覆盖了全民生活的多个方面，除了提供居家照护外，甚至还提供交通、器械、房屋修缮等支持性服务。由于保障水平上较高，这些国家投入护理保障体系的资金占据了其国内生产总值的较大份额，根据数据显示，瑞典和丹麦分别占到了2.9%和2.4%[4]。

2 典型国家长期护理保险制度的经验

分析韩国[13-15]、日本[16，17]、德国[2，18，19]和荷兰[5，6，20]的长期护理保险制度，会发现荷兰的长期护理保险待遇覆盖范围最大，而德国则是从20世纪90年代之后才有了比较健全的护理保险体系，同时和传统医疗保险存在高度联系。日本和韩国是比较有代表性的东亚国家，虽然日本的长期护理保险制度建立较早，但仍缺乏覆盖全民范围的保险体系，基层政府起到了关键作用。韩国、日本以及德国在保障体系上都存在一定相似性。

2.1 被保险人(缴费人群)

荷兰要求所有公民都要参与到保险缴费中，同时，还对外国居民提出了强制性参保的要求；德国在受保人界定上一般参考医疗保险的基本条件以及国民保险的核心理念，和医疗保险存在相似性，受保人通常会在法定人群以及私人保险中进行区别。首先，法定范围内的受保人属于医疗保险参与主体，私营角度的受保人一般涉及到自主投保主体，以及拥有津贴的政务人员，但自由职业者也是私营保险服务的受保人。日本长期护理保险体系中对受保人进行了明确界定，分为一号受保人和二号受保人。前者一般需要在特定区域内拥有固定居住场所，还明确规定年龄要超过65岁，并且不要求参与医疗保险。后者同样强调在特定区域有固定居住场所，而年龄则是在40到65岁之间，同时有医疗保险参与记录。在日本，以上两者都是必须参加护理保险的人群。而在韩国，规定任意具有国民健康保险记录的公民都要参加护理保险。总体而言，除日本外，其余三国对被保险人(缴费人群)的界定都基于法定基础医疗保险。

2.2 缴费设置

德国以及荷兰强调将收入作为保费缴纳的核心参考依据，同时根据一定的权重进行缴费征收，但两国的制度细节还存在一些差异。德国的参考范围相对较窄，没有涉及到所有类型的收入，而荷兰则认为有必要将全部收入纳入缴费参考依据，同时权重要求达到12.15%。日本和韩国主要参考健康保险的相关费用，规定了相应的交费比例。日本把职业保险作为重要的参考内容，在费率设置上存在一定的特殊性，认为一号和二号被保险人在额度上应该有一定的区别，在此基础上根据不同收入层次来确定缴费比例，结合个体收入以及社保细节确定了6种不同的保费类型，同时国内年均缴费的基本标准是36,000日元。

2.3 给付对象(待遇享有人群)

荷兰和德国的长期护理保险给付对象是65岁以上精神疾病患者、失能者和老年人。日本长期护理保险给付对象的年龄首先要达到65岁，若是“第一号被保险人”则需存在客观护理需求，如体质较差的特殊人群，“第二号被保险人”则是满足40到65岁之间年龄要求的相关主体，并且存在身体上的不同障碍，身体问题的产生原因必须是老龄化。韩国在上述国家的基础上对待遇享有群体有着更加严格的限制，要求必须是身体处在老化中的特殊人群。总结4个国家的相关规定，待遇享受群体主要是老年人、身体存在特殊疾病的人。韩国在实践过程中对给付对象的相关制度做出了一定调整，把老年慢性病患者也纳入了其中。

2.4 护理照顾等级的评定机构和方式

综合而言，就认定机构而言，德国和荷兰的相关部门独立性更高，这和这两国社会保险的传统模式存在一定关系；日本和韩国是有代表性的东亚国家，政府的干预程度比较高，相关机构必须考虑到不同群体的利益，政府成员具有较大的影响力，评定机构和评定方式照顾到了各方利益，同时政府也达到了全过程监控的目的。在认定步骤上，德国和荷兰需要展开重复审核，分别由专业人士以及权威机构进行不同类型的审核活动。日本和韩国需要展开三次审核，首先是基础审核，在此前提下专业医疗机构会出具复核意见，最后由政府有关部门进行最终决策，见表1。

表1 德国、荷兰、日本、韩国的护理等级的确定机构和流程

2.5 给付方式和内容

从四个国家的不同制度来看，德国和荷兰主要使用现金、实物、混合等多种类型进行兑现，在此过程中现金给付是频率最高的方式，受保人可以根据实际情况选择合适的兑现方式；日本和韩国由于制度上的特殊性，更多地使用实物给付，只在特殊情况下进行现金给付。如韩国长期照护保险条例规定，地域存在特殊性的护理机构或者有关机构明确指定的区域，可以在给付过程中使用现金作为主要方式。

3 构建我国长期护理保险制度的关键问题探讨

3.1 覆盖人群选择

本研究认为我国应建立普享的、覆盖全民的长期护理保险制度。主要原因是：全球长期护理保险制度覆盖人群的选择主要有三种模式，即：针对低收入人群、针对特定年龄人群、覆盖全部国民三种。第一种制度通常属于附带福利形式的社会救助安全网体系，比较有参考价值的是德国护理保障制度和美国的Medicaid。这种模式具有较大的局限性，在人群自负护理服务的情况下，接受长期护理服务的人群很容易成为低收入人群，护理服务的潜在需求会不断扩大。美国长期护理费用相对较高，占据了GDP的很大比重。德国的数据显示，全日制机构承担了80%的护理压力，而东德范围内更加倾向于使用社会救助机制来提供护理服务。这种类型的护理体系还存在下述几方面的局限性：首先，费用支付上存在明显的机构护理性质，无法在家庭及社区中使用。其次，中产阶级的护理需求没有得到有效满足，应该针对存在明显收入下降情况且达到救助计划要求的人群提供相应保障。最后，护理机构一般属于公立机构，在管理制度上有较大缺陷，服务质量不符合标准。除此之外，地方财政还承担了较大压力。

3.2 财务筹资机制选择

我国应选择全民缴费的社会长期护理保险制度进行筹资。其理由是：在执行环节，全民覆盖的长期护理制度主要分为财政融资和社会保险两类不同的方式。前者利用财政扶持的优势，在服务过程中通常使用地方政府下属机构以及社会相关组织，具备比较明显的公平性，但仍然存在一些不足：第一，给地方财政造成了较大的压力，同时不同地域之间存在明显的差异。第二，虽然该模式在国外取得了比较好的效果，但国内没有完善的自治组织管理制度，单独借助公立机构无法有效保障相关护理需求得到及时满足。第三，公立机构的绩效存在一定劣势，服务供给无法维持稳定。第四，若使用救助模式，中产阶级在很长阶段内会成为无法覆盖的群体。

3.3 经办管理机构的设置

参考全球范围内的实践经验，长期护理保险体系依附于基本医疗保险制度，所以基本医疗保险经办单位应该经办长期护理保险。对于经办经费，财政和编办应该根据业务量的实际增长，给予对应的补助。另一方面，由于当前基本医疗保险经办机构的人员有限，无法有效满足长期护理保险经办需求的迅速增长，可尝试引入第三方经办机构经办长期护理保险，但基本前提是基金安全和民众权益得到保障。

3.4 筹资机制的设置

本研究认为在当前我国雇主社会保障负担过重，特别是在职工医保缴费中个人几乎不履行缴费义务的情况下，新设立的长期护理保险制度可选择荷兰模式，由雇员个人承担缴费。即便雇主需要分担缴费职责，也应缩小雇主分担份额，可按照雇主、雇员之1：2的比重分担。同时，为减少新增雇主和雇员缴费负担，可允许雇主和雇员使用个人账户资金支付长期护理保险缴费。城乡居民长期护理保险的筹资结构应采取居民和政府共同缴纳的方式。但是，政府和居民的分担比例绝不可以继续沿用城乡居民医保的结构，政府承担了过高的责任。本研究建议参照日本长期护理保险对于国民皆保险人群的保费核算办法，将收入划分为若干个层级，针对不同收入层次收取不同份额的保费。同时，需要固化政府和个人的缴费责任，比如日本长期护理保险将财政和个人缴费的份额固定在50：50。同时，保费设定应参照精算平衡，采取以支定收原则核定。此外，可以考虑分年龄段缴费的方式，对未进入劳动力市场就业的人口采用较低的费率。

3.5 待遇确定机构和机制

3.5.1 待遇确定机构

根据国际经验，本研究建议待遇确定机构应为多方面主体联合成立的委员会，相关办公室设在医保经办机构中。相应利益代表包括医务人员代表、护理专业代表、政府相关部门代表、参保人代表。其中，政府相关部门代表略低于50%，但委员会主席应由政府确定。委员会负责在医务人员的建议基础上进行复核。

3.5.2 待遇确定机制

在我国待遇确定机制更适宜使用日本、韩国的三段式方式。在参保者或其亲属提出申请后，由医保经办机构派员(可委托第三方机构)到申请者家中进行初次评估，将标准化评估程序的内容输入计算机，由计算机软件算出是否需要以及需要的护理层级。随后，委员会委托医生(可定点或随机抽取)对申请者进行健康状况审查并给出相应的审核意见。最后，相应材料交待遇确定委员会进行复核，最终核定申请者是否可以获得护理服务以及获得什么级别的服务。核定后，长期护理保险经办机构经办人员或委托护理机构为申请人制定详细的护理服务计划。

3.6 待遇供给机制

3.6.1 待遇享受方式

在待遇给付方式的选择上，我国是否允许选择现金给付以及允许在多大的范围内适用是问题的关键。从国际经验看，现金给付的主要优点在于防止有照顾老年人能力的家庭，借长期护理保险计划，转嫁其对老年人群的照顾责任和义务。因此，我国长期护理保险的待遇给付也应该采取实物给付、现金给付及混合给付三种方式，但需要控制现金给付的比重，仅在特定情况下采取“现金给付”的方式。在选择现金给付时，相应的给付标准应较实物给付有明显的下降。同时，我国经办机构的长项是对机构的管理，而非对人的管理，可允许家庭成员成为签约护理服务机构的成员，由其代表制度向家庭成员支付费用和代为履行监管职责。

3.6.2 待遇内容

我国长期护理保险制度的待遇设计应基于如下原则：一是以收定支，强调保障基本待遇，仅保障参保者所必须的待遇；二是鼓励居家和社区护理服务，减少机构护理服务；三是强调鼓励家庭继续履行照护义务，而非政府制度替代家庭责任；四是强调前期的预防保健、康复，防止需求人群的增加。需注意，从国际经验看，机构护理的膳食费和床位费往往不作为社会长期护理保险制度的给付内容，以促使参保者更多使用居家服务而非机构服务。而在我国机构护理床位费却作为补偿内容，这一点需要进一步考虑。