1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、败血症的处理

梁玉芬　朱晓娟　李莉

【摘 要】目的：总结评价1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、败血症的临床资料。方法：回顾性分析2018年6月我科收治的1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、败血症的治疗及护理过程。结果：患者经积极治疗和护理后CRT、CRBSI、败血症均得到控制，拔管出院。结论：PICC相关并发症重在预防，个体化健康教育的落实及患者依从性尤为重要。

【关键词】PICC;CRT;CRBSI;败血症

【中图分类号】R73【文献标识码】B【文章编号】1672-3783（2019）12-03--02

经外周中心静脉置管简称PICC，为肿瘤患者输入化疗药首选的静脉通路，导管相关性血流感染（CRBSI）及导管相关性血栓（CRT）是PICC最严重的两大并发症。CRBSI是指带有血管内导管或者拔除血管内导管48小时内的患者出现菌血症或真菌血症，并伴有发热（>38℃）、寒颤或低血压等感染表现，除血管导管外无其他明确的感染源。严重的CRBSI感染可导致败血症发生。CRBSI及败血症的主要治疗为抗感染及对症支持治疗。美国ICU每年发生80000例CRBSI，在院的发生例次超过250000例，这些感染增加住院费用并延长住院日，甚至可能导致心内膜炎和骨髓炎，且有12%～25%的病死率被归因于此[1]。CRT指导管外壁或导管内壁血凝块形成，是血管内置管后常见的并发症之一。PICC-CRT症状：疼痛、肿胀、皮温升高、肤色发红、发紫、侧支静脉代偿扩张，CRT最容易发生的时间：置管后2周-1个月[2]。有研究显示恶性肿瘤患者发生血栓的危险比普通人高7倍[3]。CRT治疗主要为抗凝及溶栓治疗。CRT、CRBSI及败血症显著增加患者住院时间、增加患者病死率、增加医疗支出。本文就1例卵巢癌PICC患者合并CRT、CRBSI、败血症的病例报道如下：

1 病例介绍

1.1 一般资料 患者，女，43岁，3+前在上级医院行“卵巢癌切除术”，术后化疗8周期。2017年4次入住我院肿瘤科，诊断为“卵巢癌术后复发、腹腔积液”行腹腔及静脉化疗后好转出院。2018年5月前因胸闷、气促再次入院，诊断为“卵巢癌术后化疗后复发伴恶性胸腔积液、恶性腹腔积液”，行左侧胸腔穿刺引流术、胸腔灌注化疗，05-29行左上肢贵要静脉PICC置管（导管尖端位于T7）、静脉化疗后于06-03带PICC出院，告知患者需每周在PICC门诊维护，有异常及时就诊。患者出院后自诉在县医院PICC维护后出现敷料松动，洗澡致敷料潮湿自行换药，1+周前出现反复寒战高热、体温最高达39.5℃，伴左上肢PICC置管处红肿热痛，穿刺点有少量脓液未重视。于06-25病情加重入住肿瘤科。入院诊断：卵巢癌术后化疗后复发、PICC置管处化脓性感染、败血症？恶性胸腔积液。

1.2 专科护理评估 入院查体：T37℃，P110次，R20次/分，BP111/79mmhg，SPO294%，血糖6.0mmol/L，NRS评分3分。左上肢PICC置管处红肿热痛（臂围28cm较前增加3cm），皮温高，经无菌棉签挤压后，有少量脓液从PICC导管穿刺点渗出，导管置入长度33cm/外露长度4cm同前 。静脉血栓危险因素评分：3分，为高危 。

1.3 治疗经过 哌拉西林他唑巴坦抗感染，完善血液分析、血培养、分泌物培养及涂片等相关检查调整治疗方案。患者手臂红肿热痛明显，NRS评分6分，最高体温达40.8℃，予安痛定退热、双氯芬酸利多卡因止痛处理后缓解，NRS评分2分。PICC穿刺处加强换药。多学科会诊调整治疗方案：急诊彩超示：左上肢腋静脉、肱静脉中上段血栓形成，左上臂中上段内侧异常回声，考虑局部脓肿形成，左上肢静脉血栓形成。患者反复出现寒战高热，考虑导管相关性血流感染合并败血症的可能，治疗方案：哌拉西林他唑巴坦+左氧氟沙星抗感染、血塞通、低分子肝素钙、华法林抗凝治疗，请血管外科等会诊。血培养示金黄色葡萄球菌，对左氧氟沙星及苯唑西林敏感。PICC穿刺處予哌拉西林他唑巴坦液湿敷穿刺处，予无菌纱布包扎，患者自诉左上肢红肿热痛症状较前明显好转。体温逐渐降至正常，D-二聚体下降，WBC及中性粒细胞恢复正常。经积极抗感染、抗凝治疗后，患者左上肢肿痛较前好转，予左氧氟沙星液湿敷穿刺处，加用硫酸镁湿热敷穿刺处周围以减轻左上肢肿痛症状。复查床旁彩超示左上肢腋静脉、肱静脉中上段血栓形成，继续华法林、低分子肝素钙抗凝治疗。脓培养示金黄色葡萄球菌，药敏试验同血培养。07-06血培养阴性后停用抗感染药物，体温、WBC及中性粒细胞恢复正常，患者左上肢红肿热痛症状消失。07-10床旁彩超示左上肢静脉中上段血栓形成，考虑血栓已两周，参考D-二聚体下降示血栓稳定，拔除PICC导管，行静脉化疗，07-16停抗凝治疗。07-21患者拒绝行右上肢血管彩超复查血栓情况，办理出院。

2 护理

2.1 潜在并发症-感染性休克 水电解质紊乱 与高热、CRBSI、败血症有关。1.密切观察病情 患者高热和大量出汗时，注意观察皮肤弹性及尿量，多饮水，及时补充液体及电解质。若出现意识障碍、体温降低或升高、脉搏加快、血压下降、尿量减少、白细胞明显升高等感染性休克表现，立即进行抢救。2.及时用敏感抗生素是治疗成功的关键。抗生素应早期、联合、足量、足疗程静脉给药。用哌拉西林舒巴坦4.5q8h及左氧氟沙星注射液0.4qd敏感抗生素联合抗感染，疗程足够（13天）。3.积极治疗局部感染灶。针对穿刺点感染，第一周予每日换药两次，用无菌棉签轻挤压出脓液，予敏感抗生素湿敷，无菌纱布包扎。一周后穿刺点感染得到较好控制，未再渗液，改每2天常规换药1次，仍选用纱布敷料，停用敏感抗生素局部湿敷。针对左上肢肿胀疼痛，选用硫酸镁持续湿热敷症状明显缓解。07-10患者左上肢红肿热痛消失，臂围25.5cm，穿刺处局部感染得到控制。4.遵医嘱监测血液分析、C反应蛋白、血培养、电解质等。入院WBC10.3×10～9/L， 中性粒细胞76.4%，C反应蛋白86.7mg/L。治疗后三者逐渐下降至正常范围。07-07血培养示无细菌及真菌生长，提示感染得到控制。07-10效果评价：未发生感染性休克及水电解质紊乱。

2.2 左上肢急性疼痛 与局部感染、静脉血栓形成、静脉回流障碍有关。1.观察和记录：观察患者疼痛程度、皮温及色泽、测臂围。入院时左上肢红肿热痛，臂围较置管时（28cm）增加了3cm。经治疗后局部感染控制，红肿热痛消失，臂围25.5cm。2.抬高患肢。患肢高于心脏平面20-30cm，促进静脉回流，减轻疼痛与肿胀。3.有效止痛。患者入院当日左上肢疼痛难忍NRS评分6分，予药物止痛后NRS评分2分。右上肢肿痛用硫酸镁持续湿热敷对缓解疼痛亦有效。4.用药护理。遵医嘱用抗凝、抗感染等药物对症支持治疗，观察有无出血倾向等药物不良反应。07-01效果评价：患者自诉左上肢疼痛得到控制。

2.3 潜在并发症-出血、肺动脉栓塞 与抗凝治疗、血栓脱落有关1.出血 是抗凝治疗最严重的并发症。监测出凝血时间、纤维蛋白原、INR值以调整抗凝药物剂量。用药期间观察有无牙龈、消化道、泌尿道等出血倾向，有异常立即通知医生停用抗凝药，以鱼精蛋白、维生素k1拮抗，积极配合抢救。抗凝期间监测6次出凝血时间、纤维蛋白原、INR值均在可控范围。2.肺动脉栓塞 血栓急性期嘱患者卧床休息，患肢抬高并制动，禁止按摩患肢以防血栓脱落导致肺栓塞等。血栓急性期避免拔除PICC导管以防栓子脱落，监测D-二聚体逐渐下降至接近正常值，提示血栓稳定。07-10拔管，拔管后未发生肺动脉栓塞。07-21效果评价：未发生出血、肺动脉栓塞。

2.4 体温过高：与CRBSI、败血症有关1.降温 患者体温最高40.8℃，经物理及药物降温、补液后体温下降正常。2.保持清洁和舒适 出汗后及时擦干汗液，更换衣被防着凉，加强口腔护理。3.密切观察病情变化 高热病人每4h测1次体温，观察P、R、BP的变化等。及时补充液体及电解质，嘱患者多饮水，观察有无虚脱现象。4.及时用敏感抗菌药物，观察药物疗效及不良反应。加强PICC维护，积极处理局部感染病灶。06-28效果评价：患者体温降至正常范围。

2.5 舒适的改变：与高热、疼痛、呕吐、患者制动有关1.积极处理高热、疼痛、呕吐症状，尽快有效控制。2.协助其生活护理。呕吐后及时清洁口腔。07-21效果评价：患者高热、疼痛、呕吐得到控制，自觉舒适。

2.6 知识缺乏：与健康教育力度不够或患者未掌握有关1.再次宣教。告知患者及家属有关PICC导管带管注意事项，患者能复述。2.患者参加科室集体健康教育活动，提供健康教育资料。07-21效果评价：患者了解疾病知识及PICC带管注意事项。2.7依从性差：与健康教育力度不够、患者性格固执且文化程度低有关1.实施个体化、有针对性的健康教育。2.针对患者依从性差的具体问题与患者进行深入沟通。了解其依从性差的原因及心理状态。3.提高其依从性：主管护士及医生主动关心患者疾病、生活、心理等，建立良好医患关系。07.21效果评价：患者依从性仍较差，出院前仍拒绝复查血管彩超，病情好转后夜晚未在医院留宿，医务人员劝说无效。

3 讨论

3.1 PICC带管出院患者的管理不到位 医务人员方面：PICC置管患者未做到每例常规回访，未了解其院外带管状态，未做到及时干预;对患者的健康指導不够，尤其是对依从性差的患者的指导力度不够。患者方面：患者依从性差，未及时来我院进行导管的常规维护;患者家距离我院路途远，因经济原因选择就近医院维护，甚至在药店购买用物自行维护;患者对PICC导管的自我护理认识不足，握拳运动不够，饮水量偏少。基层医院PICC维护质量待提高。

3.1 住院时护理存在的不足 住院时未做到每日测量患者患肢臂围，数据不全。患者患肢疼痛明显，疼痛评分资料不齐全。PICC穿刺处感染用敏感抗生素局部用药一周，效果虽然好，但有耐药的风险。

3.3 住院时治疗存在的不足 入院当天未急诊作血管彩超及时发现血栓。发生血栓后抗凝时间不够，一般至少为3月。肿瘤患者为高凝状态，发生血栓后抗凝时间应更长。

综上所述，通过对该病例的治疗护理和讨论分析，积累了对PICC置管合并CRT、CRBSI、败血症的预防及治疗护理经验。通过医护人员的精心救治，该患者病情好转，于7月21日出院。

参考文献

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陈林，余春华，李俊英。肺癌患者PICC相关性静脉血栓的回顾性研究分析[J].中国肺癌杂志，2015，18（9）：549-553

王惠杰，张湘茹.恶性肿瘤与血栓性疾病[J].癌症进展杂志，2006，4（1）：39-46.