社会医疗保险中的道德风险

■专栏■应晓华

复旦大学公共卫生学院教授，博导

价格是市场中最活跃的因素，对于供需而言，价格一方面传递需方在特定条件下为获得某种商品愿意支付的最高成本，同时传递供方愿意出售某种货物的最低期望收益。现实生活中，为了促进消费推出的各种折扣，就是价格不能正确引导供需变化，导致价格机制扭曲的例子之一。基于折扣成交价形成的消费量，要远大于均衡需求，其后果可能就是效率低下与社会福利受损。医疗保险也面临类似问题。

医疗保险建立初衷即为降低个人就医的经济风险，保证服务可及性，但其从诞生伊始，就因降低患者购买服务时的价格，导致需方行为改变与医疗服务消费增加，出现常说的“道德风险”。所谓道德风险，是指与购买保险之前相比，投保者会改变其行为，追求自身利益最大化。道德风险的直接原因在于，信息不对称条件下，经济行为主体由于特定的不确定性，不需要承担其行为的全部后果。因此，在医疗保险中，因不需要承担医疗服务消费的所有成本，投保者倾向于使用更多的医保基金，具体表现为：所购买的医疗服务数量更多、技术更新、质量更好、价格更高等；因就医经济风险降低，降低自身在健康维护方面的投入等；利用保险获得低价药品等进行倒卖，甚至出现各种骗保行为。因此，医疗保险通过费用补偿和自付低价提高了医疗服务可及性与公平性，但同时这种自付低价扭曲了价格机制，形成道德损害，影响了制度运行效率。

道德风险是医疗保险中最主要的挑战之一，也会影响医疗保险政策的选择。典型案例有：（1）保大病还是保小病。社会医疗保险成立初期的常见争论，是先保障大病、住院医疗服务，还是门诊服务。可以从效率角度，利用道德风险理论对此进行分析：与门诊服务相比，住院或大病服务的必需程度更高，无论价高价低，其需求量改变更低，表现为价格弹性更小。因此，医疗保险如果覆盖大病或住院服务，其道德损害会比门诊服务更小，基金效率更高。这也是医疗保险成立初期会优先覆盖住院服务的原因之一。然后，“弃小保大”的制度安排未能改善门诊服务可及性和患病后不就医现象，小病拖成大病，需耗费更多后期医疗资源，同时造成住院率大幅上升，引发另外风险，造成个人、家庭和制度的低效率。（2）最佳医疗保险。理论上，最佳保险方案主要考虑在服务可及基础上，何种自付水平的道德风险最低，这可以通过分析不同自付水平下（边际）需求量改变来验证。研究显示，当自付比高于30%时，医疗服务边际需求变化不大；而当自付比低于20%时，医疗服务需求直线上升，意味着道德风险变化很快。当自付率介于两者之间时，既能有较高的折扣和服务可及，又能有相对较低的道德风险，这成为多国社会医疗保险方案的共同选择。（3）对健康行为改善的奖励。多个国家的医疗保险方案提出，如果投保者的行为变得更健康，则可以享受一定的福利增加或奖励，健康行为改变包括戒烟、定期运动、服药依从性增加等。

基于理论，可从两方面降低医疗保险的道德风险：（1）改善价格扭曲，减弱投保者道德风险动机。投保者通过利用更多医疗服务，获得更多医保基金来争取自身利益，其原因在于上述行为不需要自身承担所有成本。故需要设置良好的起付线、共付比，让投保者承担风险和行为后果；也可根据不一样的服务类型、投保者类型，设置不一样的风险分担机制；在考虑低价、可及的前提下，也可对有道德风险行为的投保者进行惩罚，增加其成本等。（2）消除或减弱信息不对称。可通过现代信息技术、医院信息系统等，明确投保者的健康行为信息、精准疾病信息、医疗服务使用信息、治疗依从性信息等，明确投保者需承担的自身行为后果，形成与其筹资、疾病状况、健康行为、服务选择等相匹配的合同。■