ERCP患者行十二指肠乳头预切开术的影响因素分析

朱琛琛 王永庆 丁向萍

摘要：目的  探討内镜下逆行胰胆管造影（ERCP）患者行十二指肠乳头预切开术（Precut术）的影响因素。方法  回顾性分析2016年11月～2018年1月甘肃省第二人民医院及庆阳市人民医院行ERCP患者983例，所有患者均行常规插管，对常规插管困难患者行Precut术，比较常规插管和全部插管成功率与并发症发生率、分析乳头解剖因素及疾病因素与预切开率情况，多元Logistic回归分析预切开影响因素。结果  全部插管成功率为97.76%，高于常规插管的84.94%，差异有统计学意义（P<0.05）。解剖因素中乳头肥厚狭长患者预切开率最高，憩室旁乳头预切开率最低;疾病因素中外伤后黄疸预切开率最高，肝门部转移癌、肝门部占位、Oddi括约肌功能失调及Oddi括约肌功能失调预切开率最低。多元Logistic回归分析预切开术影响因素结果显示：单纯胆管结石、憩室旁乳头是预切开保护因素，硬化性乳头炎、Oddi括约肌狭窄、十二指肠乳头肥厚狭长是预切开危险因素。Precut术与常规插管并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05）。结论  ERCP插管困难时可以采取Precut术辅助插管，有助于提高插管成功率，降低并发症发生率。患者本身某些解剖及病理因素是插管困难行预切开术的影响因素，硬化性乳头炎、Oddi括约肌狭窄、十二指肠乳头肥厚狭长常规插管失败率较高，需行Precut术完成。

关键词：逆行胰胆管造影;插管困难;十二指肠乳头预切开术

中图分类号：R575;R814.43                          文献标识码：A                              DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.023

文章编号：1006-1959（2019）12-0073-04

Abstract：Objective  To investigate the influencing factors of duodenal papillary pre-cutting （Precut） in patients undergoing endoscopic retrograde cholangiopancreatography （ERCP）. Methods  A retrospective analysis of 983 patients with ERCP from Gansu Second People's Hospital and Qingyang People's Hospital from November 2016 to January 2018. All patients underwent routine intubation. Precut was performed on patients with conventional intubation difficulties. The success rate of conventional intubation and all intubation and complication rate， analysis of nipple anatomical factors and disease factors and pre-cut rate， multivariate logistic regression analysis of pre-cut factors. Results  The success rate of all intubation was 97.76%， which was higher than that of conventional intubation 84.94%，the difference was statistically significant （P<0.05）. Among the anatomical factors， the pre-cut rate of the nipple hypertrophy is the highest， and the pre-cut rate of the paraventricular nipple is the lowest. The disease factor has the highest pre-cut rate of jaundice after trauma， the metastasis of the hilar， the hilar mass， and the Oddi sphincter dysfunction. And Oddi sphincter dysfunction pre-cut rate is the lowest. Multivariate logistic regression analysis showed that the influencing factors of pre-surgery showed that simple bile duct stones and diverticulum nipples were pre-cut protective factors. Sclerosing papillitis，Oddi sphincter stenosis， and duodenal papilla hypertrophy were pre-cut risk factors. There was no significant difference in the total incidence of complications between Precut and conventional intubation （P>0.05）. Conclusion  Preoperative assisted intubation can be performed when ERCP is difficult， which can improve the success rate of intubation and reduce the incidence of complications. Some anatomical and pathological factors of the patient itself are the influencing factors of intubation difficulty pre-surgery， sclerosing papillitis，Oddi sphincter stenosis， duodenal papilla hypertrophy， long narrow conventional intubation failure rate， need to be completed by Precut.

Key words：Retrograde cholangiopancreatography;Difficulty in intubation;Duodenal papilla pre-cut

内镜下逆行胰胆管造影（endoscopic retrograde holangiopan-creatography，ERCP）是临床诊治胆胰系统疾病的重要方法。治疗性ERCP操作成功的先决条件是选择性插管成功[1]，在ERCP治疗过程中发患者本身的解剖因素（如十二指肠乳头憩室、十二指肠乳头大小/部位/开口状况、胆胰管共同通道过短）、病理因素（如壶腹或乳头周围恶性肿瘤、胆总管下段狭窄、结石嵌顿及其它胆胰病变等）、内镜医师的操作水平、医疗器械原因等会导致胆管插管失败，临床虽采用各种操作和手段，但胆管插管失败率仍达5%～15%[2]。十二指肠乳头括约肌预切开术（Precut术）是指在ERCP操作过程中常规插管不能进入胆管时应用的手段，是针对胆管插管困难患者首选的方法。本文通过对甘肃省第二人民医院及庆阳市人民医983例ERCP患者进行研究，分析Precut术的影响因素，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料  回顾性分析2016年11月～2018年1月甘肃省第二人民医院及庆阳市人民医院行ERCP患者983例，其中男性479例，女性504例，年龄13～87岁，平均年龄（63.51±11.31）岁。常规插管完成ERCP患者835例，常规插管困难而行Precut操作患者148例，术后即刻实施胆管插管，成功123例，失败25例，其中3例择期再次行ERCP，成功3例，其他患者失去随访。按照预切开患者切开方式不同，针状刀开窗术73例、经胰管乳头预切开36例、针状刀预切开10例，弓形刀乳头括约肌预切开7例。所有患者术前均进行血常规、生化凝血常规、血尿淀粉酶等检验，B超、CT或MRCP或EUS检查，符合胆管结石、胆源性胰腺炎、梗阻性黄疸等ERCP的适应证、无严重心肺功能不全、凝血功能严重不足等ERCP禁忌证。本研究经医院伦理委员会审批通过。

1.2方法

1.2.1术前准备  所有患者术前禁食水6～8 h，ERCP术前30 min可肌肉注射山莨菪碱（654-2，杭州民生药业有限公司，批号：16110721，规格：1 ml×10 mg）10 mg、口服利多卡因胶浆（石药银湖制药，批号：16110182，规格：5 ml×100 mg）5ml。造影剂选择泛影葡胺或欧乃派克。术中均使用静脉麻醉，持续监测血压、心率、呼吸和血氧饱和度等。

1.2.2主要仪器  采用OlympusJF260十二指肠镜，Olympus聪明刀，Cook公司弓形乳头切开刀，Cook公司针状乳头切开刀，Olympus200S单刀，扩张球囊，取石球囊，取石网篮等。

1.2.3判断标准  将常规胆管插管10 min内不能完成、选择性胆管插管经过5次试插管不能完成或导丝反复进入胰管反复3次以上判断为选择性胆管插管困难。

1.2.4切开方法  行十二指肠镜检查，观察十二指肠乳头形态及大小、乳头周围结构及开口形态，用造影导管和（或）拉式乳头切开刀试插管，对胆管插管困难病例实施Precut术。预切开方式：针状刀乳头括约肌预切开术、针状刀乳头括约肌开窗术、经胰管乳头括约肌预切开术、经乳头弓形刀乳头括约肌预切开术。

1.2.5术后处理  术后监测生命体征，禁食水24 h，测体温，检测2 h、24 h血淀粉酶、脂肪酶。胆管插管次数较多和插管时间长的患者给予抑酸和生长抑素或生长抑素类似物、必要时抗感染治疗1～3 d。

1.3观察指标  观察常规插管和全部插管成功率、乳头解剖因素及疾病因素与预切开率情况、并发症，多元Logistic回归分析预切开影响因素。并发症：①血淀粉酶若超过正常值上限2倍及以上则定义为高淀粉酶血症;②术后血清淀粉酶超过正常上限值3倍并且并发腹痛、腹胀、恶心、呕吐等症状并持续24 h以上诊断为术后急性胰腺炎;③术后发热，体温超过38℃并持续12 h以上定义为胆管炎;④术后出血量>20 ml定义为术后出血;⑤术中穿孔或术后患者出现腹胀逐渐加重及腹膜刺激征等症状或腹部立位片证实为穿孔。

1.4统计学方法  采用SPSS 19.0统计学软件进行数据分析。计量资料以（x±s）表示，采用t检验;计数资料以[n（%）]表示，采用？字2检验。解剖因素及疾病因素对预切开的影响采用Logistic回归分析，以P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1常规插管与全部插管成功率比较  常规插管困难患者行Precut术后，全部插管成功率高于常规插管，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2乳头解剖因素与预切率情况  解剖因素中乳頭肥厚狭长患者预切开率最高，憩室旁乳头预切开率最低，见表2。

2.3疾病因素与预切率情况  疾病因素中外伤后黄疸预切开率最高，肝门部转移癌、肝门部占位、Oddi括约肌功能失调及Oddi括约肌功能失调预切开率最低，见表3。

2.4多元Logistic回归分析预切开影响因素  将乳头解剖因素及疾病因素纳入多元Logistic回归分析结果显示：单纯胆管结石、憩室旁乳头是预切开保护因素，硬化性乳头炎、Oddi括约肌狭窄、十二指肠乳头肥厚狭长是预切开危险因素，见表4。

2.5 Precut术与常规插管并发症总发生率比较  Precut术与常规插管并发症总发生率比较，差异无统计学意义（P>0.05），见表5。

3讨论

常见胆胰系统疾病如胆胰管结石、胆系感染、胰头癌、胆管下段癌等以往主要以外科手术治疗，不仅手术风险大、难度高、医疗费用高昂，且患者术后恢复较慢，患者无其他选择。随着ERCP技术诊断疾病的范围和准确度逐渐进步，治疗手段快速发展，治疗效果好、创伤小、费用少、恢复时间短等优势，被逐渐普及，现已经成为诊断胆胰疾病的“金标准”。

诊治性ERCP能够顺利实行的首要条件是选择性胆管插管成功，所以成功插管成为内镜下治疗胆胰系统疾病的前提条件。除了器械和术者是选择性插管困难的原因外，乳头开口下垂及乳头开口小、憩室旁乳头、硬化性乳头炎等都可使插管难度增大[3]。目前，临床多采用Precut术进行辅助插管，该技术具有操作简单，易控制切开深度等优势，能够有效的提升插管成功率[4]。梁运啸等[5]研究中应用针状刀预切开，插管成功41例，插管成功率为78.85%。Navaneethan U等[6]研究结果显示，Precut组总插管成功率90.0%，持续胆管插管组成功率86.3%，认为早期预切开组与常规插管组导致的总体并发症发生率一致，早期预切开不会增加术后胰腺炎的风险。Tang Z等[7]认为与持续插管相比，早期预切开本身不会增加患者术后胰腺炎风险，此外对于胆管插管困难患者，经验丰富的内镜医师及早行针状刀Precut术，Precut术可显著降低术后胰腺炎的风险。Choudhary A等[8]研究表明，与常规胆管插管组相比，早期Precut术组并发症发生率有降低趋势，但差异无统计学意义。本次研究中，常规插管困难患者行Precut术后，将ERCP插管总成功率升高至97.76%，常规插管成功率与全部插管成功率比较，差异有统计学意义（P<0.05），说明预切开术可以提高ERCP插管成功率。常规插管患者并发症总发生率为48.62%，Precut术患者并发症总发生率为41.89%，虽然Precut术总发生率低于常规插管组，但差异无统计学意义（P>0.05），与以往研究结果一致。多元Logistic回归分析预切开影响因素结果显示：单纯胆管结石、憩室旁乳头是预切开保护因素，硬化性乳头炎、Oddi括约肌狭窄、十二指肠乳头肥厚狭长是预切开危险因素。这说明单纯性胆管结石患者不适合行Precut术，一般通过常规插管就能完成;硬化性乳头炎患者乳头小，质硬，常规插管不容易进入，建议行Precut术辅助插管;Oddi括约肌狭窄患者因括约肌狭窄常规插管不容易进入，应行预切开将胆管通路暴露，可改善插管困难;十二直肠乳头肥厚狭长患者，乳头水肿、肥厚，常规插管困难，建议行Precut术。憩室旁乳头预切开较易穿孔，所以憩室旁乳头患者不建议行Precut术，其它病理因素及解剖因素视术中情况而决定是否行Precut术。

综上所述，ERCP是较外科手术风险低、费用低、患者手术后恢复快的治疗胆胰系统疾病的手段，ERCP插管困难时可以采取Precut术辅助插管，可以提高插管成功率，降低并发症发生率。在操作医师使用相同医疗器械情况下，患者本身某些解剖及疾病因素是插管困难行预切开术的影响因素，其中硬化性乳头炎、Oddi括约肌狭窄、十二指肠乳头肥厚狭长常规插管失败率较高，建议行Precut术完成。

参考文献：

[1]李攀，卢媛，张彦，等.Precut技术在ERCP插管困难患者中的有效应用[J].临床和实验医学杂志，2017，16（21）：2144-2147.

[2]李伟志，秦鸣放，王庆，等.早期预切开术在经内镜逆行胰胆管造影困难胆管插管中的应用[J].中华消化内镜杂志，2015，32（7）：476-477.

[3]仲恒高，缪林，季国忠，等.经胰管胆胰管隔膜预切开术留置导丝法和胰管支架法在困难性经内镜逆行胰胆管造影中的应用[J].临床肝胆病杂志，2015，31（12）：2070-2072.

[4]孙雄，龚镭，彭晓斌，等.经胰管胆胰管隔膜切开术及双导丝术在困難性插管ERCP中的应用及安全性分析[J].中国内镜杂志，2017，23（8）：47-50.

[5]梁运啸，梁列新，农兵，等.针状刀预切开治疗胆管插管困难疾病52例[J].世界华人消化杂志，2014，22（8）：1153-1156.

[6]Navaneethan U，Konjeti R，Venkatesh PG，et al.Early precut sphincterotomy and the risk of endoscopic retrograde cholangiopancreatography related complications：An  updated Meta-analysis[J].World J Gastrointest Endosc，2014，6（5）：200-208.

[7]Tang Z，Yang Y，Yang Z，et al.Early precut sphincterrrrotomy does not increase the risk of adverse events for patients  with difficult biliary access[J].Medicine，2018，97（36）：e12213.

[8]Choudhary A，Winn J，Siddique S，et al.Effect of precut sphincterotomy on post-endoscopic retrograde cholangiopancreatography pancreatitis：A systematic review and Meta-analysis[J].World J Gastroenterol，2014，20（14）：4093-4101.

收稿日期：2019-3-14;修回日期：2019-3-28

编辑/杜帆