下腔静脉扩张指数评估机械通气患者容量反应性价值的Meta分析

陈伟 王鸿志 陈永权

摘要：目的  搜集現有文献证据，对下腔静脉扩张指数对机械通气状态下患者容量反应状态的诊断价值进行系统评价。方法  全面检索中国知网全文数据库，Pubmed，Embase，the Cochrane datebase数据库，检索时限为建库至2018年10月。纳入符合要求的评估下腔静脉扩张指数对机械通气状态下，患者容量反应状态诊断价值的临床对照试验，根据I2确认各研究间的异质性，I2>50%采用随机效应模型分析，I2<50%采用固定效应模型分析，计算合并灵敏度，特异度，诊断比值比（95%CI），绘制受试者工作曲线，计算曲线下面积，根据PEEP的有无进行亚组分析，以探究异质性的来源。使用Quadas-2进行质量评估。结果  研究共纳入13篇文献，QUDAS-2量表评估各文献质量均较高，其中包括992例受试者。Meta分析显示合并灵敏度，特异度，诊断比值比分别为0.66（95%CI：0.62～0.70），0.80（95%CI：0.77～0.84），19.72（95%CI：7.07～54.94），合并AUROC为0.8825。各研究间异质性均较大（I2>50%，P<0.05）。结论  下腔静脉扩张指数对于机械通气状态下患者容量反应状态具有较高诊断价值，机械通气时给予呼气末正压会导致下腔静脉扩张指数评估容量反应性的敏感度和特异度下降。

关键词：下腔静脉扩张指数;机械通气;容量反应性

中图分类号：R459.7                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.025

文章编号：1006-1959（2019）12-0080-05

Abstract：Objective  To collect the existing literature evidence and systematically evaluate the diagnostic value of the inferior vena cava expansion index for the patient's volume response status under mechanical ventilation. Methods  A comprehensive search of the China Knowledge Network full-text database， Pubmed， Embase， the Cochrane datebase database， the search time limit for the construction of the library until October 2018. A clinical controlled trial evaluating the diagnostic value of the inferior vena cava dilatation index to the patient's volume response status under mechanical ventilation was included. The heterogeneity between the studies was confirmed according to I2. I2>50% was analyzed by random effects model， I2<50% using fixed-effects model analysis， calculating combined sensitivity， specificity， diagnostic odds ratio （95%CI）， plotting the receiver's working curve， calculating the area under the curve， and performing subgroup analysis based on the presence or absence of PEEP to explore heterogeneity Source of sex. Using the Quadas-2 to conduct the quality assessment. Results  A total of 13 articles were included in the study. The QUADBS-2 scale assessed the quality of each document， including 992 subjects. Meta-analysis showed that the combined sensitivity， specificity， and diagnostic odds ratio were 0.66 （95%CI： 0.62 to 0.70）， 0.80 （95%CI： 0.77 to 0.84）， and 19.72 （95%CI： 7.07 to 54.94）， combined with AUROC. 0.8825. Heterogeneity was greater among studies （I2>50%， P<0.05）. Conclusion  The inferior vena cava dilatation index has a high diagnostic value for the patient's volume response state under mechanical ventilation. The positive end expiratory pressure during mechanical ventilation leads to a decrease in the sensitivity and specificity of the inferior vena cava dilatation index for assessing volume reactivity.

Key words：Inferior vena cava dilatation index;Mechanical ventilation;Volume reactivity

合理的液体治疗是调节术中患者机体组织灌注和氧供的重要方式，过度补液或者限制补液均会对机体造成不良影响，增加术后并发症[1]。容量反应性亦称液体反应性，是指经过快速输液后，患者的每搏输出量或心输出量随之增加的能力，符合starling定律，即增加前负荷，心输出量会增加，因此判断患者的容量状态就是判断患者的容量反应性[2]。目前国内外就临床判断容量反应性的指标尚存在很大争议，比如中心静脉压，肺动脉锲压等静态指标已经被证实和容量反应性无明显关系，而心输出量等动态指标与容量反应性相关性更好，但这些指标的测定多为有创性，不易操作，价格昂贵等原因限制在临床应用[3]。近年来经胸心脏超声（TTE）或经食道心脏超声（TEE）以无创或微创，可重复测量等优点广泛用于危重症患者监测[4， 5]。下腔静脉扩张指数为目前研究证明与容量反应性相关度较高的心超指标，其适用范围，灵敏度和特异度，尚存在很大争议。本研究通过搜集国内外有关下腔静脉扩张指数对容量反应性的临床对照试验，对其进行Meta分析，进一步揭示下腔静脉扩张指数与容量反应性之间的关系。

1资料与方法

1.1文献检索与筛选  中文文献应用中国知网、维普网、万方数据库，检索时间截止至2018年10月，检索词为“下腔静脉扩张指数下腔静脉变异度”“下腔静脉呼吸扩张指数”“容量反应性”“机械通气”。外文文献应用Pubmed、Elsevier、 Cochrane Library数据库。检索时间截止至2018 年10月，检索词为“inferior vena cava diameter”“fluid responsiveness”“fluid therapy”“ventilated patients”均采取主题词和自由词检索相结合的方式，所有检索策略通过多次预检索后确定。

1.2纳入与排除标准  纳入标准：①评估下腔静脉扩张指数对于患者容量反应性的诊断价值;②前瞻性研究或回顾性研究;③能顺利提取真阳性值、真阴性值、假阳性值、假阴性值。排除标准：综述、讲座和个案报告类文献，重复报道、质量较差的研究。

1.3数据提取  有2名研究者独立阅读所得文献题目和摘要，删除重复文献，排除明显不符合纳入标准的文献，对于不能确定是否符合纳入标准，则通过阅读文献全文来进行判断。2名研究者交叉核对纳入文献的结果。对于出现分歧难以确定是否符合纳入标准的文献，由第3位研究者决定其是否纳入。仔细阅读全文，提取出以下信息：①文献特点：作者、出版年限、研究类型、受试者来源;②受试者特点：病例数、容量有反应及无反应病例数;③评估容量反应性的方法：补液类型、呼吸机潮气量、容量反应性金标准;④结局指标：诊断阈值、灵敏度、特异度、受试者工作特征曲线下面积。

1.4统计学方法  从所纳入的文献中直接或通过计算提取出补液治疗的总数真阳性数、假阳性数、真阴性数、假阴性数、敏感度和特异度、阳性预测值（95%CI），绘制纳入研究的合并受试者工作特征曲线（SROC），计算出AUROC。利用CochraneQ及I2检验评价各研究间的统计学异质性。I2>50%或P<0.05表示具有明显异质性。Meta-Disc软件进行数据分析，P<0.05表示差异有统计学意义。

2结果

2.1文献筛选流程  文献筛选流程见图1，阅读标题和摘要进行初筛，仔细阅读全文进行复筛，在此过程中参照纳入与排除标准，去重后共纳入13篇文献。

2.2文献基本特征  所纳入的13篇文献发表于2004～2017年，共992例受试者其中包括容量有反应患者728例，容量无反应患者264例。其中5篇中文文献，8篇英文文献。所有受试者均为ICU住院患者，均进行机械通气，研究对象及判断容量有反应标准及具体参数见表1，Quadas-2质量评价表见图2。

2.3数据统计  Meta分析结果显示，特异度、灵敏度及诊断比值比的I2分别为77.72%，79.85%，83.93%，P值均为0.00。据Cochrane手册对Meta分析异质性的解读，各研究间存在较大的异质性。所有文献合并灵敏度、合并特异度及合并诊断比值比分别为0.66（95%CI：0.62～0.70），0.80（95%CI：0.77～0.84），19.72（95%CI：7.07～54.94），见图3～图5。合并AUROC为0.8825，见图6。按照PEEP有无进行亚组分析，PEEP组合并灵敏度、合并特异度及合并诊断比值比分别为0.79（95%CI：0.68～0.88），0.77（95%CI：0.66～0.86），17.30（95%CI：6.81～43.95）。合并AUROC为0.880。特异度、灵敏度及诊断比值比的I2分别为47.70%，59.1%，0，P=0.00。非PEEP组合并灵敏度、合并特异度及合并诊断比值比分別为0.82（95%CI：0.71～0.90），0.95（95%CI：0.87～0.99），79.42（95%CI：24.83～254.00）。合并AUROC为0.880。特异度、灵敏度及诊断比值比的I2均为0，P=0.00，且QUDAS-2量表评估各文献质量均较高。

下腔静脉扩张指数反映患者容量反应性患者受多因素影响，其中最主要的因素包括腹内压，呼吸机参数，容量负荷的液体类型等。有研究发现呼气末正压会使下腔静脉变异度诊断容量反应性的假阳性率增加[21]，本文根据PEEP的有无，将其分为有PEEP组和无PEEP组进行亚组分析，结果发现无PEEP组进行诊断容量反应性时敏感度和特异度更高，异质性明显下降。容量负荷的类型包括晶体液和胶体液，不同的液体类型进行容量负荷的效果不同，晶体液由于很快会被肾脏代谢，扩张血管效果不佳，而胶体液由于能够长时间留存在血管中，扩张效果明显，所以在诊断容量反应性时，使用胶体液进行容量负荷可能准确性会更高[22]。

本Meta分析尚存在以下局限性，首先，僅纳入了13篇文献，样本量较小;其次，13篇文献所用的超声品牌型号不同，操作者水平无法考察，评价容量反应性所选取的金标准尚不一致，本研究尚没有进一步分析。下腔静脉扩张指数在预测患者容量反应性方面的价值尚需要更多的临床实验进行验证。

参考文献：

[1]Myles PS，Bellomo R，Corcoran T，et al.Restrictive versus Liberal Fluid Therapy for Major Abdominal Surgery[J].N Engl J Med，2018，378（24）：2263-2274.

[2]Green D，Jonas M，Mills E.Implementation of closed-loop-assisted intra-operative goal-directed fluid therapy during surgery[J].Eur J Anaesthesiol，2019，36（4）：303-304.

[3]李婷，阚艳敏，马琳，等.超声预测感染性休克患者容量反应性的临床研究[J].中国循环杂志，2016，31（4）：354-357.

[4]Wetterslev M，Haase N，Johansen RR，et al.Predicting fluid responsiveness with transthoracic echocardiography is not yet evidence based[J].Acta Anaesthesiol Scand，2013，57（6）：692-697.

[5]Cheng Z，Yang QQ，Zhu P，et al.Transesophageal Echocardiographic Measurements of the Superior Vena Cava for Predicting Fluid Responsiveness in Patients Undergoing Invasive Positive Pressure Ventilation[J].J Ultrasound Med，2018.

[6]Barbier C，Loubieres Y，Schmit C，et al.Respiratory changes in inferior vena cava diameter are helpful in predicting fluid responsiveness in ventilated septic patients[J].Intensive Care Med， 2004，30（9）：1740-1746.

[7]Charbonneau H，Riu B，Faron M，et al.Predicting preload responsiveness using simultaneous recordings of inferior and superior vena cavae diameters[J].Crit Care，2014，18（5）：473.

[8]Feissel M，Michard F，Faller JP，et al.The respiratory variation in inferior vena cava diameter as a guide to fluid therapy[J].Intensive Care Med，2004，30（9）：1834-1837.

[9]Lu N，Xi X，Jiang L，et al.Exploring the best predictors of fluid responsiveness in patients with septic shock[J].Am J Emerg Med，2017，35（9）：1258-1261.

[10]Machare-Delgado E，Decaro M，Marik PE.nferior vena cava variation compared to pulse contour analysis as predictors of  fluid responsiveness：a prospective cohort study[J].J Intensive Care Med，2011，26（2）：116-124.

[11]Theerawit P，Morasert T，Sutherasan Y.Inferior vena cava diameter variation compared with pulse pressure variation as predictors of fluid responsiveness in patients with sepsis[J].J Crit Care，2016（36）：246-251.

[12]Moretti R，Pizzi B.Inferior vena cava distensibility as a predictor of fluid responsiveness in patients with subarachnoid hemorrhage[J].Neurocrit Care，2010，13（1）：3-9.

[13]Vignon P，Repesse X，Begot E，et al.Comparison of Echocardiographic Indices Used to Predict Fluid Responsiveness in Ventilated Patients[J].Am J Respir Crit Care Med，2017，195（8）：1022-1032.

[14]周杰，刘如喜，刘成产.下腔静脉内径呼吸变异度在ICU患者容量反应性评估中的应用[J].现代医学，2018（1）：74-76.

[15]孙昀，张新书.床旁超声心动图在危重症患者容量反应性评估中的应用[D].安徽医科大学，2015.

[16]王会娟，贾彤，李树铁，等.超声测量下腔静脉呼吸变异指数评估机械通气脓毒症休克患者容量反应性[J].山西医科大学学报，2016（6）：551-555.

[17]肖继来，聂帅，章文豪，等.下腔靜脉变异度在冠状动脉搭桥术后患者容量反应性评估中的作用[J].中华危重症医学杂志，2017，10（6）：391.

[18]张永刚，杨乐天，杨鑫，等.诊断准确性试验的系统评价/Meta分析报告规范（PRISMA-DTA）的解读[J].中国循证医学杂志，2018，18（9）：1007-1016.

[19]杜微，刘大为.Frank-Starling曲线与容量管理[J].中国实用内科杂志，2015（11）：887-890.

[20]Kusaka Y，Ohchi F，Minami T.Evaluation of the Fourth-Generation FloTrac/Vigileo System in Comparison With the Intermittent Bolus Thermodilution Method in Patients Undergoing Cardiac Surgery[J].J Cardiothorac Vasc Anesth，2019，33（4）：953-960.

[21]Arisha MJ，Hsiung MC，Nanda NC，et al.Two-and three-dimensional transthoracic echocardiographic assessment of superior vena cava，crista terminalis，and right atrial appendage using the right parasternal approach[J].Echocardiography，2017，34（12）：1919-1929.

[22]Indrebo M，Berg A，Holmstrom H，et al.Fluid accumulation in the staged Fontan procedure：the impact of colloid osmotic  pressures[J].Interact Cardiovasc Thorac Surg，2019，28（4）：510-517.

收稿日期：2019-2-19;修回日期：2019-3-8

编辑/肖婷婷