儿童原发性局灶节段肾小球硬化症临床病理及预后分析

杨琴 李佳承 杨帆

摘要：目的  分析兒童原发性局灶节段肾小球硬化症（FSGS）的临床资料，进一步探讨原发性FSGS的临床特点、病理类型及与预后之间的关系。方法  回顾性分析2001年1月1日～2016年12月31日于重庆医科大学附属儿童医院确诊的65例原发性FSGS患儿的临床特点、病理类型及其预后。结果  临床分型以肾病综合征最多见49例（75.38%）;病理类型以非特殊型最多见（46.15%）。各病理类型之间的病初血甘油三酯水平比较，差异有统计学意义（P<0.05），其中顶端型最高，其后依次为塌陷型、细胞型、非特殊型，门部型最低。各病理类型的临床表现、临床分型、其余实验室检查比较，差异无统计学意义（P>0.05）。随访60例，5例失访，按随访终点的尿蛋白及肾功情况进行预后判断，预后好19例（31.67%），预后中等21例（35.00%），预后差20例（33.33%），其中进入终末期肾病或死亡16例（26.67%）。在随访5年、10年时，分别有40.00%、69.57%的病例进入终末期肾病或死亡。不同病理类型的预后比较，差异有统计学意义（P<0.05），塌陷型预后最差。病初有高血压、血肌酐及血甘油三酯水平与预后呈正相关（P<0.05）。结论  33.33%的原发性FSGS患儿预后差，塌陷型较其他病理类型预后差，病初有高血压及血肌酐、甘油三酯水平越高，预后越差。

关键词：原发性局灶节段肾小球硬化症;儿童;病理;预后

中图分类号：R726.9                                 文献标识码：A                                 DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.027

文章编号：1006-1959（2019）12-0089-04

Abstract：Objective  To investigate the clinical materials of focal segmental glomerulosclerosis（FSGS） in children， and to analyze the relationship between clinical features， pathological variants and prognosis of FSGS.Methods  The clinical， pathological features and prognosis of 65 children with FSGS in Children's Hospital Affiliated to Chongqing Medical University from January 1， 2001 to December 31， 2016 were analyzed retrospectively.Results  Nephrotic syndrome was the most common type in clinical classification， accounting for 49 cases （75.38%）; non-specific types was the most common pathological variant （46.15%）. There was significant difference in initial triglyceride levels among five pathological variants （P<0.05）， the highest was glomerular tip lesion， followed by collapsing， cellular and not-otherwise specified， the lowest was perihilar variants. There was no significant difference in clinical features， other laboratory tests and clinical types among five pathological variants （P>0.05）. 60 cases were followed up and 5 cases were lost. According to the urine protein and renal function at the end of follow-up， the prognosis was good in 19 cases （31.67%）， medium in 21 cases （35.00%） and poor in 20 cases （33.33%）， among which 16 （26.67%） patients reached end-stage renal disease or died. 40.00% and 69.57% patients reached end-stage renal disease or died after followed up by 5 years and 10 years， respectively. There was significant difference in prognosis of different pathological variants （P<0.05）， and the prognosis of collapsing was worst. Initial hypertension， serum creatinine and blood triglyceride levels were positively correlated with prognosis （P<0.05）.Conclusion  The prognosis of 33.33% children with FSGS was poor. Collapsing variant had a worse prognosis than other pathological variants. The initial hypertension existed， and the higher the level of serum creatinine and triglyceride， the worse the prognosis.

Key words：Focal segmental glomerulosclerosis;Children;Pathology;Prognosis

局灶节段肾小球硬化症（focal segmental glom-erulosclerosis，FSGS）是儿童原发性肾病综合征中常见的病理类型，更是儿童进入终末期肾病中最常见的肾小球疾病。研究显示学龄期和青春期进入终末期肾病的原发病因以肾小球疾病为主，而肾小球疾病的病理类型主要为局灶节段性肾小球硬化（23.1%）[1]。FSGS是肾小球疾病中最常见导致终末期肾病的病因，占10.2%[2]，20%～22%的原发性FSGS患儿进入终末期肾病[3，4]。本课题组前期对21例儿童原发性FSGS短期预后进行了分析，平均随访（21.53±11.89）个月，其中完全缓解的患儿占53%，仅5%的原发性FSGS患儿治疗无效，提示短期预后较好，但缺乏长期随访资料[5]。本文分析了我院2001年1月1日～2016年12月31日诊断的原发性FSGS患儿的临床资料，探讨其临床表现与病理类型之间的关系及预后不良预测指标，以期指导临床治疗。

1资料与方法

1.1一般资料  收集2001年1月1日～2016年12月31日重庆医科大学附属儿童医院确诊的65例原发性FSGS患儿的资料，进行回顾性分析。临床诊断遵循中华医学会儿科学分会肾脏病学组2000年珠海会议制定的标准进行[6]。

1.2方法  记录患儿性别、起病年龄、肾活检时病程、病初临床表现、血液指标包括病初有无尿红细胞、单位体重24 h尿蛋白定量（uPRO）、病初有无尿素氮（BUN）升高、血肌酐（Scr）、血甘油三酯（TG）、血胆固醇（CHO）、血总蛋白（TP）、血白蛋白（ALB），记录治疗方法。依据2003年D'Agati VD等[7]提出的原发性FSGS病理学分型标准分为五型：非特殊型、塌陷型、细胞型、门部型、顶端型。持续随访者以2018年12月31日为随访终点，失访者以末次随访时间为终点，进入终末期肾病或死亡者以进入终末期肾病或死亡时间为随访终点。随访方法包括电话、门诊及住院随访。

1.3预后评定  以尿蛋白量及肾功能作为FSGS患儿预后的评价的客观指标[8]。预后良好标准为观察终点时尿常规、Scr均正常。预后中等标准为观察终点时持续大量蛋白尿或肾功能轻度下降（慢性肾脏病Ⅰ～Ⅱ期）。预后差：观察终点时肾功能不全失代偿（Ⅲ～Ⅴ期）或死亡。

1.4统计学处理  利用SPSS 23.0统计软件进行统计处理。服从正态分布的计量资料（x±s）表示，通过单因素方差分析进行差异性检验;不服从正态分布的资料使用M（P25，P75）表示，通过秩和检验进行检验。计数资料用构成比（%）表示，采用？字2检验。通过Spearman相关分析进行数据指标的相关性检验。以P<0.05表示差异有统计学意义，P<0.01表示有显著统计学差异。

2结果

2.1患儿一般资料  在65例确诊的原发性FSGS患儿中，男性37例，女性28例，发病年龄1～14岁，平均发病年龄（6.85±3.64）岁，其首发临床表现以蛋白尿最多见（93.85%），其次为浮肿（87.69%）和高血压（18.46%）。病初镜下血尿26例（40.00%）、肾功能不全14例（21.54%）。

2.2原发性FSGS患儿病初不同临床表现与病理类型的关系  临床分型以肾病综合征最多见，共49例（75.38%），其中单纯型27例（41.54%），肾炎型22例（33.85%）。其他临床分型占比依次为：孤立性蛋白尿5例（7.69%），急性肾炎型4例（6.15%），慢性肾炎型3例（4.62%），孤立性血尿3例（4.62%），血尿合并蛋白尿1例（1.54%）;病理类型以非特殊型最多见，为30例（46.15%），其后依次为顶端型14例（21.54%）、塌陷型12例（18.46%）、细胞型5例（7.69%），门部型最少见，为4例（6.15%）。性别、起病年龄、临床表现、临床分型在各病理类型中比较，差异均无统计学意义（P>0.05），见表1。

2.3原发性FSGS患儿病初尿蛋白、血清指标与病理类型比较  各病理类型之间的血甘油三酯水平有统计学差异（？字2=9.958，P=0.041），其中顶端型最高，其次为塌陷型、细胞型，门部型最低。而病初血肌酐、尿蛋白、总胆固醇、总蛋白、白蛋白水平在各病理类型中无显著性差异（P>0.05），见表2。

2.4治疗方法分析  多数患儿整个病程中激素先后联合多种免疫抑制剂治疗。如他克莫司、环磷酰胺、环孢素、霉酚酸酯等，本中心原发性FSGS治疗方案较多样，无法进行分組比较，故未对治疗效果进行评定。

2.5预后分析

2.5.1随访终点时的预后分析  在65例原发性FSGS患儿中，共有5例失访（7.69%），其余患儿随访终点时的病程为1～161个月，平均病程（44.65±43.40）个月。按随访尿蛋白及肾功能情况判断预后，其中预后好19例（31.67%），预后中等21例（35.00%），预后差20例（33.33%）。在预后差的20例中，4例（6.67%）进入慢性肾脏病（CKD）Ⅲ期，8例患儿达到终末期肾病（13.33%），8例患儿死亡（13.33%），死因包括终末期肾病（4例）、严重感染（1例），其余3例死亡原因不详，但均存在肾功不全。在进入终末期肾病或死亡的16例（26.67%）患儿中，进入终末期肾病的病程在3～100个月，平均病程（36.83±35.52）个月，死亡病程1～102个月，平均病程（20.81±34.58）个月，50%的原发性FSGS患儿在平均病程6.50月、75%患儿在平均病程30.63月进入终末期肾病或死亡。不同病理类型的FSGS患儿进入CKD 5期或死亡例数及病程如下：细胞型：2例，病程（4.00±4.24）个月;塌陷型：7例，病程（11.36±12.29）个月;顶端型：2例，病程（51.50±21.92）个月;非特殊型：5例，病程（53.20±51.00）个月;门部型：0例。各病理类型原发性FSGS患儿进入终末期肾病或死亡病程分别比较，差异无统计学意义（F=2.493，P=0.110），但非特殊型较塌陷型原发性FSGS患儿进入终末期肾病或死亡时的病程更长（P=0.042）。

2.5.2不同随访时间的原发性FSGS患儿预后分析  随访5年及以上患儿占58.33%（包括5年内到达随访终点事件及持续随访者），且预后差比例逐年增高，不同随访年限的预后比较，统计学意义显著（字2=26.540，P=0.001）。随访1年、2年、5年及10年时，原发性FSGS患儿进入终末期肾病或死亡者分别占同期患儿的20.37%、23.91%、40.00%、69.57%，逐年升高，见表3。

2.6不同临床表现、临床分型及病理类型的预后比较  不同病理类型的原发性FSGS患儿的预后比较，差异有统计学意义（？字2=17.16，P=0.028），塌陷型中预后差的8例，占66.67%，居于各病理类型之首，门部型预后最好（3例）均预后好。不同临床分型的预后比较，差异无统计学意义（字2=16.21，P=0.182）。通过Spearman相关分析得出各临床表现、实验室检查与预后的相关系数，病初有高血压（r=0.326，P=0.008）、血肌酐（r=0.247，P=0.047）及血甘油三酯水平（r=0.295，P=0.017）与预后呈正相关。

3讨论

FSGS是儿童进入终末期肾病中最常见的肾小球疾病。随着肾活检技术的广泛开展，原发性局灶节段肾小球硬化症检出率有增加的趋势，远期预后较差，病初的临床表现、病理类型与预后是否有关，众多研究结论尚有所争议，且我中心尚缺乏对该病长期预后的分析，本文旨在了解本中心原发性FSGS患儿的长期预后情况及其影响因素。

本研究中在65例原发性FSGS患儿中，男性较多见，其首发临床表现以蛋白尿最多见（93.85%），但镜下血尿（40.00%）、肾功不全（21.54%）、高血压（18.46%）也并不少见，与刘景城等[9]的研究相类似。故对于临床上诊断不明的血尿、蛋白尿或存在肾功能不全或伴高血压的患儿也要想到FSGS可能。在临床分型方面，以肾病综合征（75.38%）最多见，其中以单纯型肾病综合征为主（55.10%）。在病理类型方面，以非特殊型最多见（46.15%），上述结果与大多数临床病理研究一致[9-11]。

通过差异性检验分析得出，在不同病理类型中，除血甘油三酯（TG）水平比较，差异有统计学差异（P<0.05）外，其余各指标比较均无显著差异。有研究显示[12]各病理类型在起病年龄、性别、各临床表现、临床分型方面均无显著差异，与本研究类似。提示不能从病初临床资料来推断病理类型，怀疑FSGS者需尽早行肾活检检查，但本研究的病初血甘油三酯水平对病理类型有一定提示作用。

本研究按随访尿蛋白及肾功能情况判断预后，其中预后好31.67%，预后中等35.00%，预后差33.33%，进入终末期肾病或死亡病例达26.67%。在Paik KH 等[4]报道的92例韩国儿童原发性FSGS患儿的长期随访中，39.13%预后好，21.74%进入终末期肾病，结果与本文相似。Almardini RI 等[13]报道的30%进入终末期肾病，较本研究稍高。但刘景城等 [9]通过对212例儿童原发性FSGS为期5个月～10年的随访中，最终仅17.45%预后差，其中19例进入终末期肾病，9例死亡，共达13.21%。也有研究[14]对美国路易斯安那州的41例儿童原发性FSGS随访（3.9±0.5）年后，发现78.05%处于CKDⅠ～Ⅱ期，4.88%到达终末期肾病。预后均较本研究稍好。说明原发性FSGS患儿的预后有一定地区差异性，主要原因可能与研究标本量不一、随访时间跨度大、部分随访时间相对较短有一定关系，但本研究随访5年及以上的患儿达53.85%，也能在一定程度上反映我国西南地区儿童原发性FSGS长期预后的水平。

在随访5年、10年时，本中心分别有40.00%、69.57%的原发性FSGS患儿进入终末期肾病（或死亡），而Chan JC[15]随访的43例原发性FSGS病例中，30.23%、39.53%在5年、10年进入终末期肾病，稍低于本研究，可能存在一定地区差异，但均提示，原发性FSGS远期预后差。本研究中进入终末期肾病的平均病程在（36.83±35.52）个月，比Paik KH等 [4]报道的（67.5±43.9）个月短，可能与本中心患儿家庭对疾病的早期诊治意识欠佳，致初诊时疾病表现偏重，加之经济负担重，易放弃后续积极诊治有关。

本研究中病初有高血压表现者预后较差，Scr和TG水平越高，预后越差。肾功不全影響预后在其他文献中也有报道[4，9，10]。病理类型与预后是否有关尚有争议，Arias LF 等[16]报道的291例原发性FSGS病理类型在进入终末期肾病方面比较无显著差异，张慧超等[12]报道的儿童原发性FSGS各病理类型的预后也无差异。然而本研究显示，不同病理类型的预后比较，差异有统计学意义（P<0.05），塌陷型预后最差，门部型预后最好，与Swarnalatha G 等[10]报道的塌陷型对治疗反应更低、进展为终末期肾病的概率更高一致。D'Agati VD等[17]也报道过47.00%的塌陷型的患者在随访3年时进展为终末期肾病，预后最差。

综上所述，儿童原发性FSGS患儿各病理类型中血甘油三酯水平顶端型最高，门部型最低，其余临床资料与病理类型无对应关系。原发性FSGS患儿远期预后较差。塌陷型较其他病理类型预后差，病初有高血压及血肌酐、甘油三酯水平越高，预后越差。

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收稿日期：2019-5-28;修回日期：2019-6-8

编辑/肖婷婷