聚焦解决模式对老年股骨隆间骨折患者术后康复的影响

蔡越 周媛苑

摘要：目的  探討基于聚焦解决模式的心理干预联合渐进式功能锻炼对老年股骨粗隆间骨折术后患者负性情绪及生活质量的影响。方法  采用随机数字表法将134例老年股骨粗隆间骨折患者分为对照组和观察组，各67例。对照组术后给予渐进式功能锻炼，观察组在对照组的基础上给予基于聚焦解决模式的心理干预联合渐进式功能锻炼。比较两组术后6个月内功能锻炼的依从性、术前（干预前）、术后6个月（干预后）Harris髋关节评分、术前、术后3 d、1个月、3个月、6个月抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评分及术后6个月生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）评分。结果  观察组功能锻炼的时间依从性、次数依从性均高于对照组（P<0.05）;两组术后6个月Harris评分均较术前升高（P<0.05），且观察组高于对照组（P<0.05）;观察组术后3 d、1个月、3个月、6个月时SAS和SDS评分均低于对照组（P<0.05）;观察组躯体职能、心理职能、情绪职能、认知职能和社会职能均高于对照组（P<0.05）。结论  基于聚焦解决模式的心理干预联合渐进式功能锻炼可增加患者康复的信心，缓解患者的负性心理，提高患者康复锻炼依从性，加速术后康复，提高生活质量，值得临床借鉴应用。

关键词：股骨粗隆间骨折;功能锻炼;心理护理;聚焦解决模式;负性心理;生活质量

中图分类号：R473.6                                文献标识码：A                                  DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2019.12.061

文章编号：1006-1959（2019）12-0179-04

Abstract：Objective  To investigate the effects of psychological intervention based on focused solution mode and progressive functional exercise on negative emotion and quality of life in elderly patients with intertrochanteric fracture. Methods  A total of 134 elderly patients with intertrochanteric fractures were divided into control group and observation group by random number table method， 67 cases each. In the control group， progressive functional exercise was given after operation， and the observation group was given psychological intervention based on the focus resolution mode combined with progressive functional exercise on the basis of the control group. Compliance with functional exercise within 6 months after surgery， preoperative （before intervention）， postoperative 6 months （post-intervention） Harris hip score， preoperative， postoperative 3 d， 1 month， 3 months and 6 months depression self-rating scale （SDS） and anxiety self-rating scale （SAS） scores and the postoperative 6-month quality of life comprehensive assessment questionnaire （GQOLI-74） score. Results  The time compliance and frequency compliance of the observation group were higher than that of the control group （P<0.05）. The Harris score of the two groups was higher than that before the operation （P<0.05）， and the observation group was higher than the control group. The SAS and SDS scores of the observation group were lower than those of the control group at 3 d， 1 month， 3 months and 6 months after operation （P<0.05）. The physical function， psychological function and emotion of the observation group were observed. The functions， cognitive functions and social functions were higher than the control group （P<0.05）.Conclusion  Psychological intervention based on focused solution mode combined with progressive functional exercise can increase the confidence of patients' rehabilitation， relieve the negative psychology of patients， improve the compliance of rehabilitation exercises， accelerate postoperative rehabilitation and improve the quality of life. It is worthy of clinical application.

Key words：Intertrochanteric fracture;Functional exercise;Psychological nursing;Focused solution mode;Negative psychology;Quality of life

股骨粗隆间骨折（intertrochanteric fracture）指股骨上端粗隆水平以上至股骨颈基底之间的骨折，股骨粗隆间主要由骨松质构成，骨质疏松可破坏骨小梁微结构，轻微外力即可导致患者股骨粗隆间骨折，老年患者骨质疏松发生率增加，因此股骨粗隆间骨折多见于老年人[1]。股骨粗隆间骨折的临床治疗原则为尽早获得骨折良好复位和牢固固定，早期恢复患肢功能，减少患者卧床时间，降低并发症发生率，手术治疗可快速恢复患肢功能，控制并发症发生率，改善患者生活质量，是治疗老年股骨粗隆间骨折的常用方式[2]。术后早期功能锻炼有助于预防褥疮、肺部感染、深静脉血栓、肌肉萎缩和关节僵直等并发症，改善患者的关节功能，有利于恢复日常生活动作的协调性[3]。研究显示，突发性外伤、剧烈的疼痛、手术的创伤、术后卧床、带管等因素均可增加患者心理负担，表现为焦虑、抑郁、担忧等负性心理情绪，负性心理情绪可降低患者治疗、康复的依从性，不利于术后康复[4]。在术后康复训练的基础上给予心理干预，改善患者的负性心理情绪有助于增加患者康复训练依从性，改善康复效果[5]。本研究意在探讨基于聚焦解决模式的心理干预联合渐进式功能锻炼对老年股骨粗隆间骨折术后患者负性情绪及生活质量的影响，聚集解决模式的心理干预在骨科术后康复中的应用价值，现报到如下。

1资料与方法

1.1 一般资料  选择2015年1月～2016年12月在南京鼓楼医院接受手术治疗的股骨粗隆间骨折患者134例，采用随机数字表法将患者分为对照组和观察组，各67例。对照组中男26例，女41例;年龄60～75岁，平均年龄（68.52±3.92）岁;骨折原因：跌摔伤39例，车祸伤19例，坠落伤9例;骨折类型：A1型31例，A2型36例;学历：小学初中27例，高中中专24例，大专以上学历16例;家庭月收入：<3000元/月29例，3000～5000元/月23例，>5000元/月15例;合并疾病：糖尿病21例，高血压24例，冠心病6例，慢性阻塞性肺疾病7例。观察组中男29例，女38例;年龄60～75岁，平均年龄（68.05±4.14）岁;骨折原因：跌摔伤41例，车祸伤20例，坠落伤7例;骨折类型：A1型35例，A2型32例;学历：小学初中30例，高中中专24例，大专以上学历13例;家庭月收入：<3000元/月31例，3000～5000元/月22例，>5000元/月14例;合并疾病：糖尿病23例，高血压23例，冠心病8例，慢性阻塞性肺疾病8例。两组性别、年龄、骨折类型、学历、家庭月收入、合并疾病等一般资料比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。本研究经医院伦理委员会批准，患者知情同意并签署同意书。

1.2纳入与排除标准  纳入标准：①有外伤史和股骨粗隆间骨折临床症状、体征，经X线、CT等影像学检查确诊为股骨粗隆间骨折;②首次单侧骨折，术前检查无手术禁忌证，拟接受手术治疗;③患者具有一定读写能力和理解能力。排除标准：①双侧粗隆间骨折;②既往有股骨骨折史者;③精神疾病或认知障碍，不能正确理解研究内容者;④骨折前不能存在行动障碍者;⑤拟纳入其他临床研究者。

1.3研究方法  两组患者均采用股骨近端防旋髓内钉（PFNA）治疗，均由同一组医师完成治疗。

1.3.1对照组  術后给予渐进式功能锻炼：术后第1 天起给予踝关节及足趾屈伸功能锻炼、双下肢肌肉等长收缩锻炼，3次/d;术后1～2周进行主动屈伸髋关节功能锻，每3 d 1次;术后3～4周将肌肉收缩锻炼及踝、足趾屈伸功能锻炼改为4次/d;术后5～8周，将髋关节活动改为1次/d，术后9～12周，患者由仰卧位到坐位，在上肢辅助下行屈髋活动，3次/d;术后13～16周，复查X线片，若有连续性骨痂通过，则由坐位到站位;术后24周可完全负重。功能锻炼早期按AO无痛原则理念指导功能锻炼，出院后由患者自己掌握锻炼方法进行功能锻炼。

1.3.2观察组  在对照组的基础上，给予基于聚焦解决模式的心理干预，按照聚焦解决模式的5个步骤实施：①问题描述：与患者建立良好关系，通过与患者沟通交流，引导患者讲述自己的心理感受，详细向患者讲述股骨粗隆骨折的原因、手术治疗方案、术后康复锻炼的重要性等健康知识，掌握患者担心的问题，进行重点讲解，并通过分享治疗成功的患者，提高患者对健康知识和康复锻炼的了解，增加患者对手术和术后康复的信心。②构建具体可行的目标：根据患者康复锻炼计划，掌握患者的康复预期，了解可能影响患者负性心理和康复锻炼的因素，与患者共同探讨康复计划和康复目标，鼓励患者从容易的目标做起，由小的改变开始做起，逐步达到预定的计划。③探查例外：正面引导患者骨折和手术引起的心理问题，如焦虑、恐惧、抑郁、失眠等，对患者试图解决问题表示赞美、支持，并通过患者家属使其了解自身价值。④实行反馈：针对之前患者做出的努力，探究其存在的自身优势和处理问题的有利资源，给予相应的称赞和鼓励，加强自主能动性，加强其解决问题、实现目标的信心。⑤评价进步：引导患者看到自己努力取得的进步，充分肯定并总结经验，帮患者明确下一步的有效行为。患者术后每日干预时间30～60 min，出院后建立微信平台进行问题讨论和总结，每2周进行电话随访，干预30 min。

1.4观察指标 ①观察两组术后6个月内功能锻炼的依从性：采用时间依从性和次数依从性进行评价，时间依从性指患者功能锻炼时间占应锻炼时间的百分比，次数依从性指患者功能锻炼次数占应锻炼次数的百分比。②观察两组术前、术后6个月Harris髋关节评分 Harris髋关节评分包括疼痛、关节功能、关节活动度、畸形等4个纬度，满分100分，得分越高说明患者功能恢复越好[6]。③术前、术后3 d、1个月、3个月、6个月采用抑郁自评量表（SDS）和焦虑自评量表（SAS）评价患者的抑郁和焦虑情绪，SAS和SDS均为20个条目，粗得分×1.25为标准分，得分越高说明患者抑郁（焦虑）程度越严重[7]。④术后6个月采用生活质量综合评定问卷（GQOLI-74）对患者生活质量评定，包括躯体职能、心理职能、情绪职能、认知职能和社会职能共5个纬度，每纬度满分均为100分，得分越高说明生活质量越好。

1.5统计学方法 采用SPSS 23.0进行统计学数据处理。计量资料表示为（x±s），采用t检验，计数资料采用？字2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

2结果

2.1两组功能锻炼依从性相比较  观察组功能锻炼的时间依从性、次数依从性均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表1。

2.2两组不同时间Harris评分相比较  两组术前Harris评分相比较，差异无统计学意义（P>0.05）;两组术后6个月Harris评分与术前相比较均升高，且观察组高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

2.3两组不同时间SAS和SDS评分比较  两组术前SAS和SDS评分比较，差异均无统计学意义（P>0.05）;观察组术后3 d、1个月、3个月、6个月时SAS和SDS评分均低于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05），见表3。

2.4两组术后6月生活质量评分比较  观察组躯体职能、心理职能、情绪职能、认知职能和社会职能评分均高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05），见表4。

3讨论

骨折后患肢功能的恢复主要包括骨折愈合、关节和肌肉正常运动、不留有后遗症等3个方面，现代骨折治疗的目的已转变为骨折能在功能活动中愈合，功能能在骨折愈合过程中恢复[8]。功能康复锻炼是运动疗法的一部分，主要包括肌力锻炼、关节活动锻炼、平衡和协调锻炼、步行功能锻炼等内容，可帮助患肢恢复正常功能，是老年股骨粗隆间骨折术后治疗不可或缺的部分[9]。正确而积极的功能锻炼，可减少骨折局部组织充血、水肿、增生及继发的关节僵直、肌肉废用性萎缩等并发症，是促进患者早日康复的重要环节[10]。但任何功能锻炼均应以保持骨折固定的稳定为前提，临床需综合考虑功能锻炼和内固定稳定性之间的关系[11]。本研究早期采用递增、强度由弱到强、锻炼量由少到多的渐进式方式进行功能锻炼，达到临床愈合后才完全负重，兼顾内固定稳定、骨折愈合和功能锻炼，使其更适合患者的康复训练程序。

研究显示，股骨粗隆间骨折多为老年患者，心理承受能力差，手术操作复杂，术后恢复时间较长，需要长期的功能锻炼，对功能锻炼期间的疼痛过度担忧，功能锻炼期间患者易产生不同程度的焦虑、抑郁甚至抵触情绪，降低了患者功能锻炼的依从性，影响肢体康复和生活质量[12]。因此，对患者进行心理干预，降低患者的抑郁、焦虑等负性情绪，缓解患者的抵触情绪，对增加功能锻炼的依从性和促进患者康复均具有重要意义，但传统的心理护理模式多简单采用交谈、建立良好护患关系等方式实现，缺乏干预的目标和反馈，临床应用具有一定局限性[13]。聚焦解决模式通过把干预的关注点集中在与个体共建解决方案来达到自身期望的结果，是在积极心理学背景下的发展起来的一种充分尊重个体、相信个体自身资源和潜能的临床干预模式，是新型的护理心理干预模式[14]。

本研究对老年股骨粗隆患者采用基于聚焦解决模式的心理干预，通过对患者病情、家庭背景、心理接受程度等全面掌握，了解患者的康复计划和心理状况，通过不同的康复计划和心理状况采用不同的沟通方式，与患者进行有效沟通，共同探讨和参与康复计划和心理问题解决方案，结果显示：观察组康复锻炼时间和次数依从性、术后6月Harris评分和生活质量评分均高于对照组，术后3 d、1个月、3个月、6个月时SAS和SDS评分均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。说明与传统的模式相比较，当患者面对心理问题时，聚焦护理模式强调寻找自身资源和培养能力，强调调动患者积极性的重要性，帮助患者找到解决心理问题的建设性方案，而不是一味的寻找问题的成因和进行填鸭式的心理疏导，改变了传统的心理护理以护理为切入点的模式，通过努力营造体现关心、爱心、同情心和责任心的护理文化氛围，更利于解决患者的心理问题，与相关研究结论一致[15]。

总之，基于聚焦解决模式的心理干预联合渐进式功能锻炼可增加患者康复的信心，缓解患者的负性心理，提高患者康复锻炼依从性，加速术后康复，提高生活质量，有一定推广价值。

参考文献：

[1]周国万，徐国红，蒋剑锋.解剖型锁定钢板与防旋股骨近端髓内钉治疗老年粗隆间骨折的临床疗效比较[J].实用医学杂志，2015，31（18）：3030-3033.

[2]马群莹，栾彦军.解剖型锁定内固定与股骨近端防旋髓内钉治疗粗隆间骨折疗效比较研究[J].创伤外科杂志，2016，18（10）：615-617.

[3]刘超，尚张雯，刘洋，等.功能锻炼对老年股骨粗隆骨折术后临床疗效的影响[J].西部中医药，2013，26（3）：107-108.

[4]李晓娜.骨外科围手术期患者采用聚焦解决模式改善负性情绪的效果研究[J].中国伤残医学，2016，24（22）：88-89.

[5]刘壬招.心理护理对老年股骨粗隆间骨折术后的影响[J].临床医学工程，2012，19（2）：284-285.

[6]张永君.对比研究股骨近端防旋髓内钉与动力髋螺钉对老年股骨粗隆间骨折货真价实幸后康复情况及Harris评分的影响[J].中国医学前沿杂志（电子版），2014，6（9）：144-147.

[7]夏晓莉，张烈元，胡佳俊，等. SAS、SDS评分在肝气郁滞型代谢综合征中医辨证分型中的作用[J].中国中西医结合杂志，2017，37（7）：800-803.

[8]宁荣.股骨粗隆间骨折术后康复功能锻炼及护理常规的临床研究[J].中国医药科学，2016，6（10）：112-115.

[9]李陵嘉.股骨粗隆部骨折术后功能锻炼促进关节功能恢复分析[J].中国医药科学，2014，4（18）：204-205，212.

[10]窦华丽.图片式功能锻炼指导在老年股骨骨折术后病人中的应用效果探讨[J].护理实践与研究，2012，9（12）：45-46.

[11]王岩.坎贝尔骨科手术大全[M].第12版.北京：人民军医出版社，2013：846.

[12]姚允萍，耿硕.阶段性康复功能锻炼在股骨颈骨折行髋关节置换术后的应用[J].中国医药导报，2016，13（9）：112-115.

[13]成丽英.心理干预对老年股骨粗隆间骨折患者抑郁焦虑情绪的影响[J].现代实用醫学，2015，27（3）：414-415.

[14]曲宁.聚焦解决模式心理干预对骨折患者焦虑抑郁情绪的影响[J].临床心身疾病杂志，2016，22（6）：97-99.

[15]李可，杨艳.聚焦解决模式对肠造口患者主要照顾者的照顾负担及负性情绪的影响[J].中华护理杂志，2016，51（2）：225-230.

收稿日期：2019-3-20;修回日期：2019-3-31

编辑/冯清亮