发散式体外冲击波疗法与局部痛点阻滞疗法在肋软骨炎中的疗效比较

陈颖璞　王军　郭浩　王宝辉　史达　鲁超　李亚峰

[摘要] 目的 比較体外冲击波疗法与局部痛点阻滞疗法在肋软骨炎中的治疗效果。 方法 选择2015年3月～2017年10月西安交通大学附属红会医院骨科门诊的肋软骨炎患者40例作为研究对象。按照随机数字表法将其分为治疗组（n = 20）和对照组（n = 20）。治疗组给予发散性体外冲击波治疗，保持4 d/次，共治疗5次;对照组给予局部痛点阻滞治疗，保持5 d/次，共治疗3次。比较两组治疗前、末次治疗后、末次治疗后4周的视觉模拟评分（VAS），并比较两组临床疗效优良率。 结果 两组患者临床疗效优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组末次治疗后、末次治疗后4周VAS评分均较治疗前降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组末次治疗后4周VAS评分及疼痛缓解比较，差异无统计学意义（均P > 0.05）。 结论 两种疗法的远期效果无显著差异，但其作为一种新型无创疗法，具有效果肯定且安全、并发症少、易于普及等优点。

[关键词] 肋软骨炎;体外冲击波疗法;痛点阻滞疗法;疼痛

[中图分类号] R244.4          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0073-04

[Abstract] Objective To compare the efficacy between Extracorporeal shock wave therapy  and local pain point block therapy in the treatment of costal chondritis. Methods From March 2015 to October 2017， 40 patients with costal chondritis in the orthopaedic clinic of Honghui Hospital affiliated to Xi′an Jiaotong University were selected as the study subjects. They were divided into treatment group （n = 20） and control group （n = 20） according to random number table method. They were divided into a treatment group （n=20） and a control group （n=20） according to a random number table method. The treatment group was given divergent extracorporeal shock wave treatment for 4 days/time for a total of 5 treatments; the control group was given local pain point block treatment for 5 days/time for a total of 3 treatments. The scores of visual analogue scale （VAS） were compared between the two groups before treatment， after the last treatment and 4 weeks after the last treatment， and the excellent and good rate of clinical efficacy was compared between the two groups. Results There was no significant difference in the clinical efficacy between the two groups （P > 0.05）. There was no significant difference in the VAS scores between the two groups before treatment （P > 0.05）. The VAS scores of the two groups after the last treatment and 4 weeks after the last treatment were lower than those before treatment （P < 0.05）. There was no significant difference in VAS scores and pain relief between the two groups after 4 weeks of treatment （both P > 0.05）. Conclusion There is no significant difference in the long-term effect between the two therapies， but as a new non-invasive therapy， the two therapies have the advantages of definite effect， less safety complications and easy popularization.

[Key words] Costal chondritis; Extracorporeal shock wave therapy; Pain point block therapy; Pain

肋软骨炎是骨伤科常见的疾病，以胸肋部胀满同时伴有疼痛为临床诊断特征。目前，随着人口老龄化的趋势越来越明显，肥胖人员比例不断攀升，以及工作、生活模式的变化和较多其他因素的影响，该病的发病率逐渐攀升。封闭疗法及非甾体类药物为该病的经典临床疗法之一，其往往是一时解决病痛却无法持续，且伴有副作较大，因位置特殊对操作者要求较高，安全系数有待提高。运用瑞士STOZE SP-100型医用气动弹道式冲击波治疗机治疗该病，取得良好的效果。

体外冲击波[1]是一种新型脉冲波，拥有机械性效应，运用物理方法和相应的媒介传导;一般来说，媒介主要是气体，这种精密的弹道冲击波治疗装置，将空气动脉冲击到声波，进行可控制移动定位探测，从而帮助确定病灶位置，在临床工作中产生了良好的疗效，尤其是在较难处理的人体组织内部不适，其被评为20世纪三大医疗新技术之一[2]。

冲击波疗法主要通过一定的刺激，进而促使疼痛受体的细胞膜的化学环境发生一系列改变，降低疼痛的发生和扩散[3]。其往往能够促使疼痛逐渐改善，进而逐步达到较持久的治疗效果，甚至痊愈。随着对该疗法的深入研究，更多循证学依据[4]均证明了该疗法是有效且安全的。随着近些年来的科学技术发展，其已经分为聚焦式与发散式冲击波两种[5]，后者因易控性及轻便型等优点，其所应用治疗的疾病种类及比例也逐年递增[6]。

局部疼痛阻滞疗法是指根据受伤部位的病理生理特点和局部需要进行处理[7]。局部疼痛阻断治疗的基础药物主要是糖皮质激素、麻醉剂和生理盐水。该疗法一般选取生理盐水中加入2%利多卡因。在临床工作中，多采用本法缓解疼痛。随着医疗技术的发展，无创的冲击波疗法越来越受到疼痛科的青睐。目前的相关报道中，关于本疗法治疗肋软骨炎的案例明显缺乏。

1 资料与方法

1.1 一般资料

根据纳入和排除标准，选择2015年3月～2017年10月于西安交通大学附属红会医院骨科门诊就诊的肋软骨炎患者40例作为研究对象。按照随机数字表法将其分为治疗组（n = 20）和对照组（n = 20），组间性别和年龄均无限制，其中3例患者被剔除，2例患者（每组各1例）因没有完成治疗全程予以剔除。本研究最终共纳入患者35例，治疗组18例，对照组17例。诊断标准：参照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》中选取肋软骨炎的诊断相关标准[8]。纳入标准：①符合临床诊断标准;②未接受过本疾病的治疗;③自愿参与本研究，并现场确认知情同意書。排除标准：①排除相关的治疗禁忌证（包括：急性损伤、体温异常、局部皮温升高、局部麻醉药物过敏、细菌性炎症、骨肿瘤、结核、安装心脏起搏器、孕妇、高过敏性体质患者、肿瘤患者、生长期、重度骨质疏松、凝血功能障碍、激素治疗史等）;②已经接受其他治疗，影响本研究效应指标者;③不能理解和填写指标或智力残疾及精神障碍者。退出标准：①因其他原因停止治疗者;②依从性不佳，失访者;③受试者自行退出或因特殊事件不适继续者。

1.2 方法

1.2.1 治疗组  给予发散性体外冲击波治疗。治疗组（18例）患者使用瑞士EMS-DOLORCLAST发散式冲击波，选择设备频率为5～10 Hz，选用R15标准型探头，压力范围0.02～0.11 mJ/mm2（通常采用0.02 mJ/mm2以先测试患者耐受感，待能够忍受局部压力后选择0.2～0.3 mJ/mm2），刺激量一共维持在2000～2500次（局部相应痛点最大刺激量500次），治疗过程中，手部以适度力量控制探头对皮肤的压力，切忌不可过大，避免局部组织二次损伤。本组患者均保持4 d/次，共治疗5次，患者在同一治疗室和同一治疗师的治疗下保持全身放松并仰卧，若患者精神紧张，采用交谈及深呼吸疗法进行改善。

具体方案实施：向患者介绍本疗法的益处，具体实施方法，可能出现特殊情况，进而打消其顾虑。若患者依紧张，可采用播放其他患者视频作为示范，或者通过其他患者进行经验传授等，从而对患者进行一定的宽心及安慰。治疗师可与患者进行无间的交流，从而使患者身心逐渐放松;病患通常采取仰卧位，待通过以上一系列措施使患者适应后，治疗室在相应部位以食、中两指并拢，轻触按压患者及进行交流后，逐步发现相应的敏感压痛点/张力高峰区（局部张力最高的区域），通常选择其中的2～6个，采用医用美容标记笔进行圆形标注。接着以痛点为中心，采用1 cm半径进行治疗，肋间部位，探头通常向上倾斜并依据病患反应保持在30°～45°，定位为下位肋骨上缘。适量耦合剂在相应部位涂膜，从而保证传输效果。治疗期间禁止吸烟。在治疗期间和治疗后没有观察到与治疗有关的反应及并发症，方能离开医院。

1.2.2 对照组  给予局部痛点阻滞治疗。患者仰卧位，完全暴露胸阔，消毒，寻找症状最明显部位为进针处，深度应至软骨，回抽无血后，注射事先组合好的相关药物进行治疗（2%利多卡因、生理盐水、甲钴胺注射液均为1 mL，复方倍他米松注射液0.2 mL），5 d/次，共治疗3次。在治疗和随访期间均未观察到不良反应及并发症。

1.3 观察指标

分别记录患者VAS评分[10]并进行相关比较。

1.4 疗效评价

选取治疗前、末次治疗后（末次治疗后1 d）、末次治疗后4周的评分。依照《临床疾病诊断依据治愈好转标准》[9]分为4个等级。痊愈：疼痛消失，局部压痛转为阴性，肿胀较前变小明显，甚至消失。好转：局部症状减轻明显，肿胀变小。有效：肿胀及压痛均减轻。无效：VAS评分、疼痛、压痛及肿胀较前均无改善。优良率（%）=（痊愈+好转）/总例数×100%。

1.5 统计学方法

采用SPSS 22.0统计学软件进行数据分析，计量资料用均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验;计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床疗效比较

两组优良率比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表1。

2.2 两组治疗前后VAS评分比较

两组治疗前VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）;两组末次治疗后、末次治疗后4周VAS评分均较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05）。两组末次治疗后、末次治疗后4周VAS评分比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

2.3 两组VAS评分下降值比较

首次治疗后1 d，对照组下降明显，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

3 讨论

肋软骨炎是一种原因不明确的非感染性炎症，亦称为肋软骨增生。其病因及病理学基础尚无定论，亦缺乏统一的见解，可能是病毒感染，从而发生机械性的力学变化，导致局部受损[11]。常表现为局部特别是肋软骨部压痛阳性，夜间较重，局部疼痛无明显转移特性，咳嗽及用力呼吸时加重更有甚者表现为稍加活动后上肢疼痛，X线和实验室检查无特殊表现。

体外冲击波疗法是物理声波经特殊处理后聚集，从而蜕变为高能量的冲击波，兼有声、光、力三种物理学的某些特性[12]。在20世纪90年代，体外冲击波疗法突出表现为体外碎石的治疗[13]。随着更多的临床效应的发现，其在足底筋膜炎、肱骨外上髁炎等末端病[14]和痉挛所致的深部组织痛中的疗效非常令人满意[15]，在运动医学领域逐渐成为了一种新型的治疗方法。聚焦式体外冲击波疗法为较为经典的设备，因输出物理波形很陡，患者需要局麻及辅助设备（如超声波、X射线）定位，禁忌症较多，副作用大等缺点。发散式冲击波疗法作为新一代的产品，其特点为物理波形平缓，全部疗程中压力、频率等一系列物理参数均可逐渐调节，且不需麻醉，能够和患者进行交流且对病变组织的治疗更加安全及精准[16]。相对来说副作用小，且设备轻盈、易携带，保养容易，越来越多的医务工作者开始使用本设备。发散式冲击波疗法具有空化效应。空化效应即一氧化氮的产生及释放作用。细胞酶加强了血红蛋白的作用发生了环化反应，这种反应能够提高血红细胞的功用及能力，改善局部微循环，加快新陈代谢，降低炎性反应，改善疼痛症状。一定量的冲击波可损伤感觉神经痛，起到冻结信号传输疼痛的作用[17]。它还能改善细胞周围的环境，促进自由基的生成并释放减少疼痛的各种物质[18]。其作为一种新型的无创治疗方法[19]，对软组织的疼痛有良好的治疗效果[20]。

21世纪初，疼痛被世界卫生组织（WHO）定义为人体的第五大生命体征。可见疼痛在人类疾病中的重要性被日渐发现，疾病的发生也越来越多，可是我们治疗疼痛的方法及相关研究却仍乏善可陈。新型的治疗设备给我们以启示，但治疗方法仍需要继续探寻。治疗过程中，本研究局部疼痛阻滞治疗在治疗后第1天效果优于发散式体外冲击波治疗，但两者的远期疗效无异。本研究结果提示，两组疗效显著，且拥有一部分共同特性。这更加明确了这种新型无创疗法具有效果肯定、且安全、并发症少、易于普及等优点。

[参考文献]

[1]  郑萍，闫汝蕴.体外冲击波治疗足底筋膜炎[J].中国组织工程复，2008，12，（40），743-746.

[2]  邢更彦.冲击波医学的过去、现在和未来[J].中国医学前沿杂志：电子版，2014，6（6）：1-2，6.

[3]  Abed JM，McClure SR，Yaeger MJ，et al. Immunoh istochemical evaluation of substance P and calciton in gene-related peptide in skin and periosteum after extracorporeal shock wave therapy and radial ressure wave therapy in sheep [J]. Am J Vet Res，2007，68（3）：323-328.

[4]  Gollwitzer H，Diehl P，von Korff A，et al. Tracorporeal shock wave therapy for chronic painful heel syndromea prospective，double blind randomized trial assessing the efficacy of a new electrom agnetic shock wave device [J]. Foot Ankle Surg，2007，46（5）：348-357.

[5]  徐春燕，劉锋，欧吉兵，等.浅析体外冲击波疗法在康复医学领域中的应用进展[J].当代医药论丛，2017，15（21）：30-31.

[6]  骨肌疾病体外冲击波疗法中国专家共识（第2版）[J].中国医学前沿杂志：电子版，2017，9（2）：25-33.

[7]  王国良，王丽芸，曹玉昆，等.小圆肌与局部痛点联合阻滞治疗肱骨外上髁炎疗效观察[J].中国疗养医学，2014， 23（10）：921-922.

[8]  中国人民解放军总后勤部卫生部.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].北京：人民军医出版社，1987：747.

[9]  孙传兴.临床疾病诊断依据治愈好转标准[M].2版.北京：人民军医出版社，1998：587.

[10]  南登昆，黄晓琳.实用康复医学[M].北京：人民卫生出版社，2009：169.

[11]  赵勇.肋软骨炎71例的治疗方法探讨[J].中医药信息杂志，2002，27（4）：229.

[12]  Ogden JA，Alvarez R，Levitt R，et al. Shockwave therapy for chronicproximal plantar fasciitis [J]. Clin Orthop Relat Res，2001（387）：47-59.

[13]  雷鸣鸣，张璐.体外冲击波治疗国家队运动员髌腱末端病的疗效分析[J].华西医学，2012，27（1）：39-40.

[14]  张丽艳，康凯.微波联合体外冲击波治疗跟痛症60例[J].陕西医学杂志2014，43（11）：1517-1518.

[15]  殷继超，王娟.臀中肌综合征50例体外冲击波治疗临床观察[J].陕西医学杂志，2015，44（7）：835-836.

[16]  Vulpiani MC，Vetrano M，Trischitla D，et al. Extracorporeal shockwave therapy in early osteonecrosis of the femoral head：prospective clinical study with long-term follow-up [J]. Arch Orthop Trauma Surg，2012，132（4）：499-508.

[17]  侯晓东，刘洪柏，等.体外冲击波治疗兔膝骨关节炎：白细胞介素1β及基质金属蛋白酶13的表达[J].中国康复理论与实践，2014，18（15）：2397-2402.

[18]  梁海，钱丽丽，王洪申，等.体外冲击波治疗腰椎间盘突出症的临床观察[J].临床医学工程，2012，19（6）：861-862.

[19]  王琪，蒋逢庆.骨科冲击波治疗机的原理与应用[J].中国医疗器戒杂志，2010，34（4）：297-299.

[20]  陈庆梅，杨卫新.放散状体外冲击波治疗肩周炎的作用[J].中国康复，2012，27（1）：29-30.

（收稿日期：2018-09-19  本文编辑：王   蕾）