国内外养老需求评估实践现状比较及其启示

程蕾

[摘要] 养老需求评估是确定老年人养老服务需求、照护等级及实施养老服务精准供给的关键。我国养老需求评估现已逐步引入第三方机构，各省市以不同工具及标准评估老年人生理能力、认知水平、社会支持和疾病因素方面，其结果逐渐对接长期护理保险及补贴发放，但尚存在评估片面、标准不统一、评估人员单一且不规范、评估结果未能指导照护方案的制定与实施等问题。本文对比分析国外成熟的老年人养老需求评估工具及其应用经验，启示我国在构建养老评估体系上，可引入国际认可养老需求评估工具并本土化，形成全面的评估指标体系及执行标准，完善第三方评估方案，确定评估人员资质，精准识别养老需求。基于需求的信息数据，将需求结果分层分类，生成匹配需求度的针对性的养老服务计划，实现养老资源优化的精准供给，提高老年人生活质量。

[关键词] 养老需求评估;照护等级;照护方案;长期护理照护

[中图分类号] R197.63          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0153-04

[Abstract] The elderly care needs assessment is critical to decide the elderly care needs， care levels and provided services. The third agency has gradually been introduced to evaluate the elderly care needs in China. The diversified instruments and criterions are used to assess the physiological health， cognitive level， social support and illness factors for the elderly care needs in different provinces and cities， which provides the evidences to allot long-term nursing insurances and government subsidies. However， there are many limitations in the present assessment， such as one-side evaluation， substandard instruments， single evaluation and the implementation of elderly care without basing on evaluation effects. The internationally reliable instruments and their apply results are introduced in the study， aiming to prompt these instruments to be used in our country and fitted Chinese culture， develop the Chinese evaluation criterions in the elderly care needs assessment， perfect the evaluation protocol of the third agency， decide the certificate of evaluation staff， and accurately identify the elderly care needs. The elderly care needs are be classified and stratified on the basis of needs data， which the targeted elderly care protocol will be developed， the accurate elderly care resources will be provide， and the quality of life for the elderly will be improved.

[Key words] Elderly care needs assessment; Care grade; Care service protocol; Long-term nursing care

我國人口老龄化逐渐发展，由此带来的老年人健康问题逐渐严重。在老年人中，慢性病发生率高，失能、半失能人口数量庞大，健康问题多样化，长期照护负担较重。但是目前我国养老服务供给不足，医养结合服务模式还刚刚起步，整个养老服务系统存在制度不完善、人才缺乏、投资动力不足等问题。老年人对养老服务评价的平均水平介于“一般”和“比较满意”之间[1]。面对失能、半失能老年人，养老服务的提供及评价更加欠缺。鉴于目前的养老现状，科学化专业化的养老服务需求评估体系显得更为重要，是养老资源优化配置、养老服务精准供给的关键。

1 我国养老需求评估体系

1.1 养老需求评估指标结构

我国养老需求评估体系起步晚，尚处于探索阶段。养老需求评估指标是建立养老服务需求评估标准和服务标准的基础。从理论上，穆光宗教授将老年人的需求归为五类，生存、感情、发展、价值和归宿[2]。研究者在分析老年人的养老需求时，常从老年人的条件状态和能力状态着手[3]。条件状态包括收入、家庭支持、社会支持、居家环境、照顾者情况等;能力状态着重于老年人的生理、心理和社会状态，通常参照2013年民政部出台的《老年人能力评估》标准，包括日常生活活动、精神状态、感知觉与沟通能力、社会参与四个维度[4-5]。随着医养结合养老服务形式的推进，老年人生理状态即患病类型成为需求评估中的重要项目。目前，我国大多数养老组织或机构对养老需求评估集中在自理能力、认知水平、社会支持、疾病因素指标。

1.2 养老需求评估工具

2013年，民政部下发《关于推进养老服务评估工作的指导意见》，提出建立统一规范的养老服务评估制度[6]。各省市逐步出台养老需求评估标准及具体操作办法。上海的老龄化发展在国内处于较早的狀态，其评估研究也一直处于国内领先地位。2017年上海统一实施《上海市老年照护统一需求评估调查表》，首次将疾病轻重维度纳入评估表中，评估指标主要包括老年人自理能力和疾病信息。所提供的照护服务包括居家照护、居家照料、常用临床照护和专项照护[7]。2016年广东省民政厅、财政厅、卫计委《关于开展养老服务评估工作的实施意见》，提出参考民政部标准和方法，以身份特征、身体状况（老年人能力、医疗照护情况和疾病状况）、居住状况、经济状况作为评估指标[8]。2017年广州市出台《广州市老年人照顾等级需求评估指引》，细化了各评估指标并统一评估表，从操作流程上予以指导[9]。

2016年我国试点启动长期护理保险制度。建立长期护理保险最初的目的是为了解决失能老年人的生活照料、医疗保健、心理慰藉等方面的养老服务需求。在对长期护理保险的服务对象进行界定时，必须首先进行长期照护需求评估，目前主要还是采用单一维度的量表，如日常生活能力评定量表。该量表对老年人的日常生活能力进行粗略评定，会导致失能程度不同的老年人享受的服务等级相同的问题。在我国，青岛较早实施长期护理保险，其养老评估内容在老年人日常生活能力基础上附加医疗专护的特殊情况，明确患者主要的健康问题和医疗护理需求[10]。从全国范围来看，我国尚未构建统一的评估工具，根据相关国家省市规范设计老年人需求调查表[11-12]，评估内容在基本老年人能力上逐步拓展，考虑了老年人的精神状况、社会参与等情况，并提高了对医疗照护情况的细致评估，但评估工具尚且在成熟的日常生活能力评估表基础上自编评估工具，广度和深度上尚存在不足。

1.3 评估实施

我国的养老评估要求养老服务提供方和监管方不得直接参与老年人照顾需求评估。鼓励第三方评估机构依法设立，目前各省市逐渐引入独立的第三方机构开展养老需求评估。在评估的实践及其标准上存在一定的主观性，而且地域差异较大[13]。部分省市要求每次评估由2名评估员同时进行，其中至少有1名执业医师。目前的具体实践过程中，基本可以做到2名评估员同时评估，存在争议时引入第三人意见。而评估员大多是具备丰富临床经验的专业护士，而且在上岗前必须接受政府或其他相关机构的统一培训。对老年人照顾需求评估多采用动态评估，当出现老年人能力变化时，及时评估。

1.4 评估结果界定

对老年人的养老需求进行评估，不仅可以识别养老需求，也可以帮助甄别其所需照护服务内容，进而精准制订照护服务计划。目前我国养老需求评估结果主要用于确定老年人照护方式、照护等级、养老补贴领取资格、长护险保费金额等，而在明确服务具体内容，实现服务精准化提供方面尚在研究阶段。民政部提出将老年人能力划分为4个等级，即能力完好、轻度失能、中度失能、重度失能。以老年人能力划分为基础，结合老年人其他方面的能力及需求，各省市进一步进行养老需求分级，以指导养老服务。如《广州市老年人照顾需求等级评定指引》提出，老年人照顾需求划分为7个等级。0～2级安排社区居家养老;3级可安排社区居家养老或机构养老;4～6级安排机构养老。同时，依据评估结果选择照顾类别，包括直接生活照顾、间接生活照顾、精神心理照顾、机能训练照顾、医疗护理照顾五类[9]。

2 国际评估工具及其使用状况

全球都面临着老龄化问题。《2015年全球老龄事业观察指数》显示，全球60岁及以上人口约9.01亿，占世界总人口12.3%。预计到2030年，将达到16.5%[14]。与我国比较，一些发达国家老年照护起步早，已经形成相对完善的养老服务需求评估体系。各国采用的养老需求评估工具不同，但大多使用统一评估工具，按照详尽的既定评估流程进行评估，明确养老服务等级，分配照护资源，补贴支付费用，提供养老服务。其评估工作具备统一、连续、全面、科学的特点[15]。由专门机构负责管理养老需求评估，如德国由健康保险医事服务处承担，独立医疗评估机构评估;荷兰由中央护理评估办公室负责，相关社区专业团队评估[16]。

美国采用interRAI（the Resident Assessment Instrument）评估工具，该工具已被加拿大、意大利、荷兰、新加坡等40多个国家使用，我国香港、台湾地区也已引入，内地现逐步展开该工具的应用研究。interRAI包含有12类相关评估系统，其中最小数据集（the Minimum Date Set，MDS）是它的核心内容，从身体功能、行为及情绪状态、认知功能、感觉与沟通、生活质量、营养与进食、排泄、皮肤、感染控制、意外事件等18个方面对老年人进行需求评估，确定老年人对资源的需求等级及付费等级[17]。该工具评估项目较多，但其电子化系统能够生成评估结果及照护方案，使用过程还是较为方便的。目前，该工具中的长期照护机构评估量表（LTCF）已被翻译成中文，可对长期照护机构的老年人进行全面的标准化的评估，且基于该评估工具提供的照护可提高老年人自我照护能力和生活质量[18-19]。

英国采用Easy Care量表进行老年健康综合评估，内涵部分7个领域49个健康问题，覆盖生理、精神、环境及社会方面。它是多个单一量表的综合，包括SF-36、巴氏指数评定量表、OARS量表等[20]。其评估结果直接作为医疗保险支付的依据[21]。

日本采用《要介护认定调查表》对67项身心障碍程度进行评估，同时评估12项与医疗有关的项目[22]。由计算机辅助系统分析评估结果，估计护理时间和护理强度，从而判定照护需求级别，为老年人提供梳洗、洗澡、饮食、行为、康复等九类介护服务[23]。

国际常用评估工具不仅能够全面评估老年人养老需求，而且可以通过数据整合生成照护方案，持续性对比评价照护质量，支持全面个体化照护计划的制订，其最终目的是改善老年人的健康状态。

3 国内外养老需求评估对比

我国的养老需求评估尚处于起步阶段，制度设计不完善，在评估手段、过程和结果应用等方面与国际存在差距。

3.1 评估方法及内容

国外评估内容更为全面，包括认知能力、交流和视觉、情绪和行为、社会心理健康、机能状况、自控力、疾病诊断、健康状况、口腔和营养状况、皮肤状况、药物、治疗与疗程、社会支持、环境评估。而且现已用计算机分析软件提供技术支持，让养老需求评估结果更具科学性。我国的评估大多以老年人生活能力为主要项目，社交能力、情绪智力、功能状态较为忽视。评估工具简单，更详细地评估往往依靠多种工具（如ADL、IADL、GDS、MMSE）合并使用，造成功能性割裂。目前各省市也有公司开发一些计算机信息化工具，但是尚未能大范围投入使用。

3.2 评估人员

国外的评估通常由具备专业医护技能的人员完成，不同照护模式下需求评估具体执行方不同，如社会保险型由医生、护士、社会服务专家组成评估小组进行，商业保险型由保险公司制订评估标准，医疗机构负责评估。我国养老需求评估工作主体不统一也不规范，未能做到医生、护士、社会工作者、物理治疗师等的共同参与，大多由护理人员单方完成。养老需求评估应由医生护士、社会工作者、物理治疗师等护理管理者共同参与，才有利于做出科学全面的评估。

3.3 评估工作管理

国外养老需求评估工作由独立的或第三方医疗评估机构完成，而我国的评估工作往往依托医院的护理人员或者养老机构内部医护人员完成，自有人员的评估在监管性、客观性上存在一定的缺陷。应由仅在评估结果有异议时才申请第三方评估，转变为初次及持续评估均有第三方评估机构执行。

3.4 评估结果应用

我国养老需求评估结果大多用于确定老年人入住各类养老机构的资格及护理级别。该结果不与长期护理保险保费确定挂钩，需要重新评估。而且评估结果相对孤立，不能指导养老服务的提供，未能实现养老服务的精准供给。

4 启示

4.1 借鉴国外经验与成果

我国养老需求评估工作起步晚，还处于探索阶段，缺乏公认的统一评估体系。而国外发达国家已形成成熟的养老需求评估工具及配套操作方法。鉴于国情、社会背景、人口特点的不同，可以学习工具研制的思路方法、借鉴工具的内容，尝试性引入评估评价标准，取长补短，指导我国养老需求评估体系的构建。具体而言，国外评估工具interRAI、Easy Care受到廣泛认可，在已经汉化的基础上，通过实践运用对具体评估条目进行调整;评估结果指导照护分级，并与长期护理保险、服务形式、服务项目、服务费用挂钩。

4.2 构建我国养老需求评估体系

通过对评估工具的研究与实践，逐步构建我国标准化养老需求评估体系，并进一步实现国家、地方、行业各层规范化。有学者呼吁完善养老体系以满足老年人多层次、多方位、多样化的照护需求[24]。在评估内容方面，应包括老年人自理与认知、基本身体疾病与健康指标、心理与营养需求和能力等指标体系，且随着照护服务的不断扩展及老年人群特征的变化进行调整与改良。在评估实践方面，完善第三方评估方案，审核评估人员相关资质，推进评估信息化管理，以计算机辅助评分及排序，建立数据库系统，发挥大数据优势，保证认定标准的科学性、客观性，发挥政府监管功能。

4.3 基于需求评估提供精准照护服务

评估仅是实施老年人养老照护计划的第一步。“精准化识别、精准化供给”有利于养老服务质量的提高[25]。将老年人养老需求结果进行分层分类，科学测算照护服务需求度，判定不同服务时间等级，制订评估分级结果与照护服务的匹配方法，将评估与服务资源的供给有机衔接，提供针对性的养老服务。养老需求评估的数据形成信息数据库，其合理有效的利用，为智慧养老服务的资源整合互联提供基础[26-27]。

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（收稿日期：2018-11-05  本文编辑：苏  畅）