烟台市医养结合发展现状及管理协同研究

杜然然　白杨　赵翔　池慧

[摘要] 随着烟台市老龄化问题不断加剧，养老服务需求日益增加，烟台市加速推进了医养结合工作。通过文献调研、问卷调查、专家访谈、实地调研等方法，发现该地区在医养结合发展中仍存在医养机构合作有待增强、专业护理机构服务能力亟需改进、人才队伍建设有待加强、护理服务分级标准不够细化等问题，结合协同学理论，建议整合医疗机构、人才资源、养老服务等要素，促进信息资源共享，构建信息反馈机制，合理选择管理序参量，以期为烟台市医养结合实践探索提供借鉴。

[关键词] 老龄化;医养结合;发展现状;协同研究

[中图分类号] R197.63          [文献标识码] A          [文章编号] 1673-7210（2019）05（c）-0161-04

[Abstract] As the problem of aging in Yantai City has intensified and the demand for aged care services has increased， Yantai City has accelerated the combination of medical care and rehabilitation. Through literature research， questionnaire survey， expert interviews， field research and other methods， it is found that there is still a need for medical institution cooperation in the combination of medical and nursing development in the region， the service capacity of professional nursing institutions needs to be improved， the construction of talent team to be strengthened， and the classification of nursing services. The standard is not detailed enough. Combined with the theory of synergy， it is suggested to integrate medical institutions， human resources， and old-age services， to promote the sharing of information resources， construct an information feedback mechanism， and rationally select the management order parameters， in order to provide reference for the practical exploration of medical integration in Yantai City.

[Key words] Ageing; Medical support combined; Current situation of the development; Collaborative research

医养结合系统不仅包括人、组织、环境三大要素，在每個要素下又嵌套很多次级要素，其内部呈现非线性特征。管理协同是指运用协同论[1]的基本思想和方法，通过协同要素的相互作用、协调配合，使系统的整体功能产生协同效应[2]。在医养结合系统中引入管理协同，可使系统内部各子系统更好配合，使医疗、养老资源整合效应大于简单的相加效应，缓解我国老龄化过程中老年人对医疗和养老日益增长的需求。本文主要对烟台市医养结合现状进行研究，通过引入管理协同机制，为烟台市医养结合发展提供参考。

1 烟台市医养结合养老服务需求及发展现状

1.1 医养结合养老服务需求越发迫切

随着经济和社会的不断发展，烟台市于1987年进入老龄化社会，比全国提前12年。截至2016年底，烟台市60岁及以上老年人口达160万，占该市总人口的24.5%，高出全省近4个百分点[3]，高出全国近8个百分点;预计到2020年，烟台市60岁及以上人口将达到185万人，占总人口的比例将达到27%[4]。根据全国人口普查结果显示，烟台平均预期寿命由2000年的74.8增长到2010年的76.5岁，而老年抚养比由2000年的12.15增长到2010年的14.77，家庭化规模逐渐缩小（其中2000年为2.98人/户，2010年为2.81人/户，2016年为2.76人/户[5]），可见烟台市老龄化形势日益严峻。

1.2 医养结合发展现状

1.2.1 医养结合服务机构基本情况  目前，烟台市共有养老机构254个，养老床位5.56万张，每千名老人拥有的床位数为36张[6]。2012年到2016年间，烟台市卫生机构的总床位数呈逐年增长的趋势，2016年比2012年增长了1.6%[7]。通过调研了解到，烟台市作为我国首批医养结合试点城市，目前已建成医养结合服务机构219处，医养结合床位1.8万余张。

1.2.2 医养结合养老服务基本情况  在老龄化问题日益突出的背景下，烟台市结合自身特色，主要推行“大养老+小医疗”“大医疗+小养老”“医疗+养老共建”“居家养老+医疗网络”四种养老服务模式[8]。并在发展过程中大力推进“互联网+养老”远程医养服务，通过平台整合老年人的健康档案、电子病历等信息，实现老人、子女、医院和社区多端口的用户交互。截至目前，烟台市38家二级以上公立医院全部纳入平台，并已采集30多亿条数据[9]。同时，在全市积极推行职工长期护理保险，旨在保障失能、失智老年人长期护理需求。

2 烟台市医养结合发展面临的问题

一是医疗和养老机构深度合作有待加强。由于职能分工和职能交叉往往出现资源浪费和“多头管理”“多头不管”的局面[10]。医养机构间深度合作还需不断加强。医疗机构与养老机构在建立信息协同共享方面仍需进一步加强。二是专业护理机构服务能力亟需改进。从老年医疗护理服务体系看，无论是选择机构养老、社区养老还是居家养老模式，专业护理服务机构（护理院、护理站等）是解决失能、半失能群体护理照料问题的主体，但目前机构护理、居家护理需求与现有医疗护理能力不匹配的矛盾较为突出，护理员队伍整体素质不高，同时待遇相对较低，养老服务队伍流动性较大。三是护理人才队伍建设有待加强。虽然烟台采取不同模式进行，如增设老年护理相关专业，不断加大师资培训力度[11]，加强护理员培训等。但目前的医护人员数量尚无法满足老年医疗护理服务和长期照护需求。护理员队伍整体素质不高，服务能力和专业水平有限，养老机构医护人员工作强度大，养老服务队伍流动性较大。四是护理服务分级标准不够细化，专业评估体系尚未建立。老年人失能等级和生活自理能力的鉴定体系建设相对滞后，缺少专业化评定机构、评估工具和评定标准。关于老年人自理能力评估、养老机构服务质量评估的专业第三方评估机构较少，专业评估体系尚未建立。

3 烟台市医养结合管理协同探索

管理协同主要包括5个环节，即管理协同机会的识别、信息沟通、要素整合、序参量管理和信息反馈[12]。本文以管理协同的五个环节为分析框架，为促进烟台市医养结合发展提供建议。

3.1 识别管理协同机会

随着老龄化加速，国家发布新政利好医养结合发展。2017年3月，国家卫生计生委等13部门发布《“十三五”健康老龄化规划》[13]，提出积极推动医养结合服务，提高社会资源的配置和利用效率。2017年5月，国务院办公厅发布《关于支持社会力量提供多层次多样化医疗服务的意见》[14]，提出推动发展多业态融合服务，促进医疗与养老融合，支持兴办医养结合机构。可以看出，国家高度重视医养结合发展，为烟台更好推进医养结合工作带来了机遇。

3.2 促进信息资源共享

建议开展老年人健康管理项目，以社区或养老机构为单位对区域内老年人进行健康数据采集、健康数据监测、在线诊断、诊后管理和健康干预等，实现对疾病的早发现、早治疗;规范全市健康数据如电子病历、电子健康档案、PACS等存储和传输标准，实现区域内各医疗机构影像检查、心电图检查、病理检查等检查资源共享，满足患者的转诊、转检、转验等服务;建立远程会诊服务，实现区医疗资源的有效共享，协助基层如社区卫生服务中心为老年人提供更好的医疗照护，同时减少老人在转诊过程中不必要的奔波[15]。

3.3 有效整合要素

3.3.1 医疗机构功能整合  区域医养结合系统中，社区卫生站、乡镇卫生院或养老机构内设的医务室作为网底，为老年人提供基本的慢性病防治与指导、康复护理、健康教育与咨询等服务;区级医院是塔身，作为系统的枢纽接受上下级医疗机构的上下转诊，并指导网底医疗机构的医疗工作和慢性病防治工作;市级医院与教学医院是塔身及塔尖，主要进行疑难危重患者的诊治，同时教学医院可组织老年共病研究团队，探究老年人共病的综合管理与预防措施，加强医养结合服务模式的创新，从源头上实现健康老龄化[16]。

3.3.2 人才资源整合  首先充分发挥家庭医生的作用，加强对社区老年人健康教育、预防保健、慢病管理、患病评估和转诊等服务。同时加强区级和市级医院对全科医生的培训和指导，建立贯通的人才培养机制和晋升渠道，并以人员、实践相对固定的方式下派医务人员及管理人员对下级医疗机构进行指导，增加下级医疗机构的服务水平和管理能力[17]。

3.3.3 养老服务提供的整合  医养结合推进的难点之一是医疗资源有限，为解决这一问题，可借鉴美国对养老机构进行不同类型的划分，如美国根据养老机构功能的不同，将其提供的护理服务按照技术护理照顾型、中级护理照顾型和一般护理照顾型进行划分，而老年人的入住要事先进行评估，进而选择适合类型的养老机构进行入住，这种方式既满足老年人多层次养老服务需求，也避免资源浪费[18]。烟台市可对养老机构进一步细化，通过入住前评估，为不同类型老年人分配不同类型的养老机构，不仅减缓养老及医疗资源紧缺的问题，也可实现养老服务连续性[19]。

3.4 合理选择管理序参量

管理序参量主要是指对组织的发展起支配或主导作用的参量。在区域医养结合系统的发展中，可借鉴美国俄亥俄州阿克伦市的区域老龄化机构提出IDEA战略模型（旨在促进社区服务与医疗资源的整合），该模型的基础条件分别是I（识别关键利益相关者）、D（发展利益相关者关系）、E（开发共同利益关注点）、A（为达成共同理想目标，发起项目活动予以支持）[20]。

识别利益相关者。在医养结合系统中，多元供给主体主要包括医疗资源，如社区卫生站或乡镇卫生院、区级医院、市级医院或教学医院等;养老资源，如家庭、社区及养老机构等。在识别利益相关者基础上，可积极搭建各种交流平台，如鼓励建立区域性医养结合协会，引导医疗机构、养老机构相关人员加强沟通。

发展利益相关者关系。预先规划是发展利益相关者关系的重要一步，为达成区域医疗与养老资源整合目标，可通过长期发展战略促进利益相关者主体从单一主体运营模式转变为复合多元型主体运营模式，包括地方领导者、医疗业务主体、关键医师领导人和其他医疗服务人员，进而促进医养结合系统协同发展。

开发共同利益关注点。一方面，从医疗的角度专家可提供精湛的医术和较高的学术支撑，而老年医学的研究者凭借对老年群体的研究，使具有教學和科研实力的医院与养老机构合作，从而促进老年相关研究的成果转化。另一方面，医疗资源与养老资源的整合不仅能满足老年人的医疗需求，同时能减少因老年人长期住院造成的医院床位周转率降低、医疗资源浪费的现状。

为达成共同理想目标，发起项目活动予以支持。烟台市可举办如失能老人资源中心项目，即由社区为失能老人提供长期照护服务，如养老人员医疗培训项目等，为养老机构内的医务人员定期进行业务指导及培训。

3.5 构建信息反馈机制

通过各种专业协会和医疗质量与医院管理评审组织等，对区域内医养结合的服务质量及过程进行监督，有效提高医养结合服务意识;同时，介助第三方力量，及时将区域内服务全周期存在的问题进行记录，并向管理部门或相关机构进行反馈，以建立区域内医养结合系统的循环信息通路。

4 小结

解决好老年人的养老问题，是重大民生问题，对烟台市具有特殊的紧迫性。医养结合作为一种新型养老模式，应围绕烟台实际需求，突出区域特色，更好地促进该市医养结合发展。本文通过对烟台市医养结合发展现状进行调研，指出制约其发展的因素，如医疗机构与养老机构在建立信息协同共享方面仍需进一步加强，专业护理机构服务能力亟需改进，护理人才培养有待加强，专业评估体系尚未建立等。同时，为助推烟台市医养结合快速发展提出促进信息资源共享，有效整合医疗机构、人才资源、养老服务要素，合理选择管理序参量，构建信息反馈机制等建议。

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（收稿日期：2018-11-22  本文编辑：苏  畅）