浅析我国商业医疗保险市场的事后道德风险

王琳

【摘 要】随着老龄化日益严重和居民生活水平提高，健康越来越受到重视，对医疗服务的需求逐步增强，商业医疗保险应运而生并得到一定的发展。但由于商业医疗保险市场中信息不对称，监管不到位等原因存在着道德风险。本文将对事后道德风险做详细的阐述，通过分析其特点和产生原因探索避免事后道德风险产生的解决对策，进一步促进商业医疗保险的健康发展。

【关键词】商业医疗保险；事后道德风险；解决对策

一、引言

伴随着人们对医疗保障的多层次需求，商业医疗保险逐渐成为构建多层次医疗保障体系的重要途径。但保医疗险市场中存在因信息不对称产生的道德风险问题，严重阻碍着商业医疗保险市场的发展。本文通过对相关商业医疗保险产品的了解、相关医患矛盾问题的见解及，对我国商业医疗保险市场中事后道德风险问题进行初步探析。

二、事后道德风险的产生

事后道德风险是指损失发生后，保险可能会对被保险人减少损失的动机产生一定的影响。[1]道德风险的潜在性、长期性和破坏性特点对我国商业医疗保险市场造成了一定伤害。

（一）商业医疗保险需求的特性

商业医疗保险以盈利为主要目的，产品具有多样性。消费者可以自由选择商业保险公司推出的任意保险产品，实现有限资源的效益最大化。医疗保险需求具有一定的弹性，医疗需求受价格弹性和收入弹性的影响，尤其是在低收入群体和经常患有日常疾病的家庭中弹性表现得更为突出，[2]甚至出现扭曲现象。一般而言，随着保险公司提供的补偿水平提高，投保人的医疗需求就会有所相应的升高，从而引发过度的医疗消费需求，进而产生事后道德风险。

（二）商业医疗服务的特殊性

商业医疗服务属于特殊消费品。首先，具有高度专业性，提供医疗服务的医疗机构中均由专业的医务人员构成，具备专业的医疗知识。其次，疾病的突发性、复杂性、多样性和部分疾病具有传染性和不控性，增加了医疗服务的不确定性。另外，医疗服务具有差异性，同样的病情，不同医疗机构的不同服务人员进行诊断，有不同的诊断结果，不同的治疗方式。最后，医疗服务具备及时性，在疾病面前，时间就是效率。此外，医疗服务的提供方为专业的医疗机构，相对于保险机构为被保险人提供服务时更具有优势，这种信息不对称势必会在被保险人患有疾病或者发生意外时带来道德风险。

三、事后道德风险产生的原因

医疗保险涉及到保险人与被保险人的关系，以及医疗机构第三方机构。在商业市场的运作下，保险人与医疗机构和被保险人与医疗机构之间存在错综复杂的关系，三方之间的复杂关系是滋生道德风险的重要原因。

（一）信息不对称

信息不对称指在市场经济活动中，不同人员对有关信息有不同的了解。信息充分者，往往占据有利地位；不充分者，处于劣势地位。在医疗市场，一方面，医疗知识具有高度复杂性和专业性，医疗机构往往处于信息有利的一方，患者和保险公司对医疗方面的知识了解的比较少，加之信息传递的不充分性，一般均处于信息不利的一方。另一方面，被保险人对自己的健康情况非常熟知，而保险公司对被保险人的身体健康状态缺乏了解，故处于信息缺乏的一方。

（二）“第三方付费”方式的缺陷

保险公司作为第三方加入医疗机构和患者之间，衍生了“第三方付费”。促使单一的双方支付方式向三方演进，这种支付方式，使得被保险人一方不参与支付活动，付费意识逐步减轻，对医疗产品、医疗服务的成本意识降低。被保险人在接受医疗服务时，绝大部分的医疗费用由保险公司支付，其利己思想易占上风，容易出现医疗资源浪费消费，增加保险公司费用支付。另外，医疗机构向来以营利为目的，为实现利益最大化，出现医院与患者共同进行骗保，这无疑损害了保险公司的利益。

（三）保险公司内部监管的缺失

一是缺乏统一的健康衡量标准。一方面，事前保险合同签订涉及到准保险人的身体健康状况调查及体检问题，保险公司年龄限定范围内的投保人进行体检，忽略了范圍外投保人是否隐瞒疾病的情况。另一方面，事后被保险人出现疾病或意外时，保险公司因缺乏专业知识和医务人员，对被保险人的病情无法做到准确的衡量和诊断。二是风险技术控制单一。保险公司主要通过被保险人发生疾病和意外医疗事故的概率来确定医疗费用的支出，风险控制单一。其次，保险公司对保险业务的重视程度远高于公司事务管理，风险控制技术单一，核保人员和理赔人员的业务水平不够高，参差不齐。三是维权意识有待提高。一部分保险公司面对一些不应该赔付的事故，会协商处理，防止被保险人将事情闹大，影响保险公司形象，这在无形中推动了道德风险的发生。各保险公司间的激烈竞争也会加剧道德风险的产生。

四、应对事后道德风险的对策

（一）加强监理，深化合作

由于信息不对称，在商业医疗保险市场中，就医疗机构和保险公司而言，保险公司则处于信息的相对弱势地位。在整个医疗服务过程中，保险公司只能在最后了解到医疗费用的额度，被动的缴纳医疗费用，对医疗服务过程了解甚少。因此，对于医疗服务过程，应该严格监管，环环相扣，从初步诊断到具体诊治都应接受保险公司的监督。此外，医疗机构和保险公司深入合作，不仅为保险公司节约医疗费用和监管费用，医疗机构也可获得更多的客户资源，对双方而言，无疑是双赢。今后，医疗机构和保险公司合作可扩展至相互持股，相互监管。

（二）提升专业化能力

保险公司必须在人力资本上进行投资，加强员工销售能力、管理能力、经营能力以及增强保险和相关医学知识，必须熟知保险合同签订前对准被保险人的健康审查工作，熟知医疗服务过程相关费用，做好核保赔保工作，避免保险公司处于不利地位，出现道德风险。其次，保险公司应严格制定相应的保险合同，针对不同范围的年龄和不同程度的健康程度制定不同的合同规定，保险工作人员，必须严格按规定对准被保险人进行核查，做好源头工作。

（三）完善多方监督机制

商业医疗保险的发展，需要政府、保险公司、医疗机构、被保险人和媒体的多方参与。第一，政府部门应建立和完善相关的具体的法律制度和措施防范商业医疗保险中的道德风险并确保执行力，严格规范商业医疗保险市场行为。第二，保险公司内部要建立相应的监督管理机制，对公司员工以及业务办理流程进行严格监督。第三，医疗机构要公开其规章制度，接受社会公众的监督，做到依法办事、规范服务、公开透明。第四，被保险人个人既要维权，又要承担公民义务。合理使用医疗卫生资源。第五，发挥网络、媒体的舆论监督作用。

（四）力求信息共享

医疗机构和保险公司应建立信息共享平台，既可将被保险人的疾病状况、治疗过程，医药费用和病史诊断等数据全面及时的反馈给保险公司，防止不必要和过度理赔费用的产生。保险公司通过与医疗机构签订合同约定服务内容和偿付标准，让医疗机构既承担一定费用支出风险，又可获得一定的盈余，促使医疗机构出于自身利益的维护主动控制医疗费用，有效控制医疗服务费用的过度消耗，防范道德风险的发生。

五、结论与展望

随着人们对医疗保险的需求，商业医疗保险发展迅速，受各方机制不健全的影响，道德风险的发生对医疗机构及保险公司带来了一定的损失，更是对社会资源的一种浪费。为此，道德风险的防范有利于商业医疗保险的发展。

【参考文献】

[1]唐丽华.保险市场中的道德风险及其最优保险合同模型[J].铜陵职业技术学院学报，2011，10（01）：14-16.

[2]李红.我国商业医疗保险若干问题研究[D].西南财经大学，2000.