不同卧位角度对重症肺炎患者呼吸指标的影响

李 京，田慧超，王美芹

（河北省廊坊市人民医院，河北 廊坊 065000）

重症肺炎是呼吸系统中较常见的疾病。目前，我国重症肺炎发生率超过0.04%，且有一定的上升趋势［1］。重症肺炎患者病情发展迅速，易出现呼吸衰竭、休克等多种并发症。机械通气是重症肺炎患者常用的治疗及生命支持手段，但由机械通气带来的损伤及医源性操作的并发症也接踵而来［2］。相关研究证明，侧卧位能改善重症肺炎患者的病情［1］。但目前，对不同侧卧位角度对重症肺炎患者呼吸指标影响的研究甚少。本文旨在探究不同卧位角度对重症肺炎机械通气患者呼吸功能的影响，结果如下。

1 对象与方法

1.1 对象 选择2016年7月—2017年12月在本院重症监护室行有创机械通气治疗的重症肺炎患者作为研究对象。纳入标准：①患者存在自主呼吸，均接受有创呼吸机辅助呼吸，呼吸模式为同步间歇指令通气（synchronized intermittent mandatory ventilation，SIMV）模式；②符合重症肺炎的诊断标准；③患者及家属同意参与本研究，并签署知情同意书。排除标准:①合并一侧严重的压力性损伤、胸腔积液等侧卧位机械通气禁忌证者；②存在支气管扩张咯血、鼻中隔偏曲、鼻腔狭窄等经口鼻吸痰禁忌证者；③不愿配合，需要使用镇静药物者。此次研究共纳入患者141例。将2016年7—12月收治的符合纳入标准的41例患者作为对照组，2017年1—6月收治的52例患者作为观察组A，2017年7月—2017年12月收治的48例患者作为观察组B。141例患者中，男性 57例，女性65例，年龄58～96岁，平均年龄（73.8±11.5）岁；平均住院时间（27.5±13.5） d，呼吸频率（36±4）次/min，血氧饱和度（56±8）%。 114 例患者的入院营养状态评估结果显示：营养状态良好76例，营养状态中等65例，无营养不良患者；有2例患者有糖尿病。三组患者的性别、年龄、呼吸频率、血氧饱和度、平均住院时间、营养状态、有无糖尿病等基本疾病比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。

1.2 方法

1.2.1 干预方法 所有患者均经口行气管插管或经气管切开套管予以呼吸机持续辅助呼吸，呼吸参数设置为 SIMV 模式，压力支持（PS）15～20 cm H2O，呼气末正压（PEEP）5～15 cm H2O，氧浓度（FiO2）45%。 给予持续心电监护，并留置动脉置管以监测血气与动脉血压。三组患者给予相同的相关护理措施，包括按需吸痰、保持呼吸道通畅及持续湿化气道等，并维持气囊压力在20～30 cm H2O，患者体位改变时注意避免各种管道脱落。此外，协助三组患者采用不同的体位。

1.2.1.1 对照组 体位变换顺序为：30°左侧卧位—45°半坐卧位—30°右侧卧位。具体为：患者头偏向左侧，背部及臀部垫枕头，躯体转向左侧，躯体与床面呈30°角，左腿伸直，右腿膝关节屈曲呈90°，在两腿之间垫软枕，增加舒适度，防止压力性损伤。待患者侧卧位2 h后改45°半坐卧位：将患者床头抬高45°，背后放软枕。2 h后改为右侧30°卧位：患者头偏向右侧，背部及臀部垫枕头，躯体转向右侧，躯体与床面呈30°度角，右腿伸直，左腿膝关节屈曲呈90°，在两腿之间垫软枕，增加舒适度，防止压力性损伤。

1.2.1.2 观察组 观察组A：采用45°左侧卧位—45°半坐卧位—45°右侧卧位，观察组B采用60°左侧卧位—45°半坐卧位—60°右侧卧位的体位变换顺序。具体体位摆放方法同对照组。

1.2.2 观察指标 观察并记录三组患者在上机前2 h、上机后2 h及6 h时3个时间点的呼吸频率和氧合指数，以及上机24 h内患者的并发症发生情况。

1.2.3 统计学方法 采用SPSS 20.0软件进行统计分析。计量资料采用均数±标准差描述，组间比较用方差分析；计数资料以例数、构成比描述，组间比较采用χ2检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 三组患者呼吸机上机前2 h、上机后2 h及6 h的呼吸频率及氧合指数比较 见表1。

2.2 三组患者上机后24 h内并发症发生情况比较 呼吸机上机后24 h内，三组患者中有2例发生并发症。其中，对照组发生1例呼吸机导管堵塞，观察B组发生1例气管导管滑脱，观察A组患者未发生并发症。各组患者并发症发生率比较，差异无统计学意义（χ2=7.64，P=0.053）。

表1 三组患者上呼吸机前2 h、上机后2 h及6 h呼吸频率及氧合指数比较 （x±s）

3 讨论

3.1 重症肺炎的病理表现及临床特征 重症肺炎属于呼吸系统危重疾病，常见的症状包括高热、呼吸困难、肺部啰音，严重时可出现感染性休克、继发性肺性脑病、多器官衰竭等并发症［3-4］，病死率高达 67%［5-7］。 重症肺炎主要的病理表现通常为呼吸道分泌物增多，堵塞肺组织细小的支气管，进而出现肺泡间质水肿、肺淤血，通气与血流比值失调，最后使肺部弥散功能出现障碍，肺功能遭受严重影响。本研究中，所有患者均出现肺功能下降、呼吸衰竭的症状。三组患者在呼吸机上机前2 h的呼吸频率及氧合指数比较，差异无统计学意义。

3.2 不同卧位角度对重症肺炎患者呼吸频率的影响侧卧位是人体的自然体位，具体方式为脸面向左侧或右侧，上肢屈曲，下肢髋关节、膝关节稍屈曲，下肢上侧伸向前［8］。患者处于侧卧位时，位于肺上方的痰液由于重力作用流入大气道，使痰液更易排除、气道更加通畅。合适的侧卧位结合机械通气可缓解患者的肺组织疲劳，降低患者肺氧耗，故能改善患者的呼吸频率。本研究中，三组患者在上机后2 h及上机后6 h的呼吸频率均较上机前有所改善；在上机后2 h，采取45°侧卧位的观察A组患者的呼吸频率最快趋于正常，三组患者呼吸频率差异有统计学意义（P=0.044）。相关文献［9-11］结果显示，对于不同侧卧位角度的患者，其动脉血压、呼吸频率随侧卧位的角度增大而更趋于正常。此次结果与相关报道不同的原因考虑与本研究纳入的患者数目及患者病情严重程度不同有关。

3.3 不同卧位对重症肺炎患者氧合指数的影响 重症肺炎患者由于呼吸功能下降，通气/血流比例失衡，故患者的氧合指数低于正常值。相关文献［13］表明，侧卧位能更好地改善肺功能，提高患者的肺氧合指数。张冬梅［10］的研究结果表明，侧卧位能提高重症口插管患者的动脉血氧分压，改善其呼吸功能。本研究三组患者在上机前2 h平均氧合指数差异无统计学意义（P＞0.05），在上机后2 h及上机后6 h的平均氧合指数差异有统计学意义（P＜0.05）。 其中，上机后 2 h，45°侧卧位的观察A组患者的平均氧合指数大于300 mmHg；在上机后6 h其他两组患者的平均氧合指数也大于300 mmHg。这与王妮娜［11］的研究结果一致。其研究结果显示：45°及90°侧卧位患者在通气2 h、24 h后的氧合指数比0 h时均有显著增加（P＜0.05），说明侧卧位能在一定程度上增进呼吸机辅助呼吸患者的氧和指数，改善其肺功能。

3.4 不同卧位角度对重症肺炎患者并发症的影响机械通气的应用提高了重症肺炎患者的生存率，但侵袭性操作仍然会产生呼吸机相关性肺炎、管道滑脱或堵塞等并发症［13］。故寻找正确的护理方式减少机械通气患者的并发症至关重要。相关文献［14］证明，侧卧位能减少呼吸道感染或呼吸机相关肺炎（ventilator-associated pneumonia，VAP）的发生。何山［15］研究显示，侧卧位翻身护理组患者的VAP发生率明显低于对照组。研究还指出，侧卧位通气不仅具有省时省力、操作难度小、患者舒适性好、易于护理、对患者循环功能无影响等优点，还有促进患者痰液引流、改善氧合等效果。本研究中，接呼吸机后24 h内三组患者中共有2例发生并发症。其中对照组发生1例呼吸机导管堵塞，观察B组发生1例气管导管滑脱，但各组患者并发症发生率差异无统计学意义（P＞0.05），这可能与本研究中纳入的患者例数不足有关。这与吴雪梅等［16］研究结果一致。其研究结果中，50例需要机械通气的患者在不同侧卧位护理下均未发生并发症。

4 小结

对于进行机械通气的重症肺炎患者，45°侧卧位翻身护理可使患者的呼吸频率及氧合指数得到明显改善，且具有并发症少的优点。提示45°侧卧位护理能在较短时间内改善患者的呼吸困难等症状，对缩短呼吸机上机时间、促进患者康复有积极作用。