18氟-氟代脱氧葡萄糖正电子发射断层显像/计算机断层成像联合磁共振胰胆管造影异机融合显像在梗阻性黄疸诊断中的应用▲

滕才钧 邓燕云 韦建林

(广西柳州市工人医院核医学科，柳州市 545005，电子邮箱：lztcj6699@163.com)

梗阻性黄疸主要是由肝外或肝内胆管部分或完全性梗阻，胆汁由胆管排入肠道的过程受阻，导致胆汁淤滞、胆红素反流入血引起的黄疸，其病因常见有胆道结石、炎性病变、良恶性肿瘤、寄生虫及先天性疾病等，病因不同治疗方案不同。而恶性梗阻性黄疸的治疗关键在于早诊断、早治疗[1-2]。逆行胰胆管造影及经皮肝穿胰胆管造影是诊断梗阻性黄疸的“金标准”，但均为有创检查，不作为常规检查的首选[2-4]。磁共振胰胆管造影(magnetic resonance cholangiopancreatography，MRCP)在梗阻性黄疸的诊断中应用最为广泛，但敏感性低，对炎性胆道狭窄及早期肿瘤无特异性[5]。正电子发射断层显像/计算机断层成像(positron emission tomography/computed tomography，PET/CT)诊断梗阻性黄疸敏感性高，但组织分辨率及特异性低[6]。本研究探讨18氟-氟代脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)PET/CT与MRCP异机融合显像方法在梗阻性黄疸诊断中的价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 回顾性分析2016年1月至2018年4月在我院诊治的57例恶性梗阻性黄疸患者的临床资料，其中男33例、女24例，年龄(62.3±11.4)岁；均表现为上腹不适、腹痛、黄疸，部分患者表现为恶心、呕吐、皮肤瘙痒等；50例伴有糖类抗原(carbohydrate antigen，CA)199、CA50、CA125单项或多项肿瘤指标升高，7例肿瘤指标正常。纳入标准：所有患者均行18F-FDG PET/CT及MRCP检查；均获得病理检查结果。排除肝细胞性或溶血性黄疸患者。根据病理检查及随诊结果分为恶性组31例与良性组26例，其中恶性组男23例、女8例，年龄(65.1±10.2)岁；肝门胆管癌4例，胆总管癌6例，胆囊癌2例，胰腺癌11例，壶腹癌8例。良性组男10例、女16例，年龄(59.8±11.6)岁；胆总管炎性狭窄12例，胆囊化脓性炎症1例，慢性胰腺炎2例，自身免疫性胰腺炎6例，壶腹部炎症4例，胰腺神经内分泌肿瘤1例。两组患者的性别、年龄比较，差异均无统计学意义(均P>0.05)，具有可比性。

1.2 仪器与检查方法

1.2.118F-FDG的制备：核素氟由日本住友公司HM-10回旋加速器生产，显像剂18F-FDG经合成模块自动合成，放化纯度>95%。

1.2.218F-FDG PET/CT检查：采用西门子BioGraph S20 mCT仪进行检查。检查前禁食4～6 h，静脉注射18F-FDG 3.70～5.55 MBq/kg，约50～120 min后开始检查。CT扫描参数为120 kV、150 mA。PET采用三维采集，2～3 min/床位，矩阵为512×512，应用CT数据进行衰减校正，迭代法重建，融合图像通过西门子MMWP工作站进行处理。

1.2.3 MRCP检查：采用西门子Skyra 3.0T超导磁共振扫描仪进行检查。MRCP参数为重复时间1 000 ms，回波时间118 ms，层厚4 mm，间距为0。

1.2.418F-FDG PET/CT与MRCP图像异机融合显像：将MRCP图像从影像系统中导出，再传输至西门子MMWP工作站进行MRCP与PET图像自动配对融合形成18F-FDG PET/CT联合MRCP融合图像。

1.2.5 影像学分析：由两位高年资影像医师分别观察分析MRCP、18F-FDG PET/CT及18F-FDG PET/CT联合MRCP图像特征，根据胆道扩张程度及胆道下端有无异常密度、异常信号、异常代谢病灶等征象，依次确定有无梗阻、梗阻部位、梗阻原因及梗阻良恶性。MRCP胆胰管扩张判断标准为：肝内胆管Ⅰ级分支内径5～8 mm为轻度扩张，>8 mm为中重度扩张；肝外胆管内径在8～12 mm为轻度扩张，>12 mm为中-重度扩张；胰管3～5 mm为轻度扩张，胰管>5 mm为中-重度扩张。PET/CT应用目视法确定病变范围，分析病变区形态特点，再采用容积测量法进行半定量分析其最大标准摄取值(maximum standard uptake value，SUVmax)。

1.3 统计学分析 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析。计量资料用(x±s)表示，比较采用t检验，不符合正态分布的资料比较采用秩和检验；计数资料采用例数或百分数表示，比较采用χ2检验；采用Kappa检验评价影像检查与病理结果的吻合度，Kappa值≥0.7表示一致性较高，0.4≤Kappa值<0.7表示一致性一般，Kappa值<0.4表示一致性较差。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

2.1 两组患者MRCP检查胆胰管扩张程度及SUVmax值比较 恶性组患者中胆道无明显扩张或呈轻度扩张者占58.1%(18/31)，呈中-重度扩张者占41.9%(13/31)；良性组患者中胆道无明显扩张或轻度扩张者占96.2%(25/26)，呈中-重度扩张者占3.8%(1/26)。恶性组胆道扩张程度高于良性组(χ2=11.072，P<0.001)。恶性组的SUVmax值为(10.54±6.69)，高于良性组的(3.78±1.68)(Z=-4.229，P<0.001)。

2.218F-FDG PET/CT、MRCP与18F-FDG PET/CT与MRCP异机融合显像对梗阻性黄疸的诊断效能比较 以术后病理诊断为金标准，18F-FDG PET/CT、MRCP单独检查与18F-FDG PET/CT联合MRCP异机融合显像诊断梗阻性黄疸的敏感度分别为90.32%、61.29%、96.77%，特异度分别为84.62%、76.92%、88.46%，准确率分别为87.72%、68.42%、92.98%。见表1～3。18F-FDG PET/CT、MRCP及18F-FDG PET/CT联合MRCP异机融合显像3种方式的诊断结果与病理诊断比较，Kappa值分别为0.752、0.375、0.858，即18F-FDG PET/CT联合MRCP异机融合显像与病理结果吻合度最高。

表1 18F-FDG PET/CT检查的诊断效能

表2 MRCP检查的诊断效能

表3 18F-FDG PET/CT联合MRCP异机融合显像的诊断效能

3 讨 论

梗阻性黄疸影像表现包括间接征象和直接征象，间接征象指梗阻部位胆道形态及梗阻远端胆道系统扩张形态，直接征象指梗阻责任病灶的形态、密度或信号特点等。MRCP具有无辐射、无创伤等优点，在显示胆道整体解剖结构形态方面明显优于CT检查。既往文献报道，MRCP对黄疸的梗阻性定位诊断准确率较高[7]，而不同研究中MRCP对梗阻性黄疸的定性诊断准确率相差较大[8-10]，主要原因是MRCP侧重于显示胆道系统整体形态及解剖特征，而弱化了梗阻责任病灶的显示，其更多地依赖间接征象来鉴别梗阻的良恶性，如胆管扩张呈“枯树枝征”，且梗阻端胆管呈移行性狭窄，即诊断为良性梗阻性黄疸；胆管扩张呈“软藤征”，或梗阻端狭窄胆管与扩张胆管截然分界或呈突然截断征象或偏心性狭窄，则诊断为恶性梗阻性黄疸[6]。本研究中，MRCP单独检查诊断梗阻性黄疸的准确率仅为61.29%，其中恶性组胆道无明显扩张或呈轻度扩张者占58.1%，有12例MRCP未能显示梗阻责任病灶，根据胆道扩张的间接表现判断而误诊为良性梗阻。此外，MRCP成像时间长，且容易受到胆汁流动伪影干扰而误判为充盈缺损，导致误诊[9-10]。因此，梗阻性黄疸的定性诊断中不主张单独采用MRCP检查，而必须结合其他特殊序列检查及增强扫描或联合CT增强扫描等以提高定性诊断的准确率[10]。18F-FDG PET/CT是一种集全身功能代谢显像和解剖形态成像于一体的新型显像技术，在梗阻性黄疸定性诊断与鉴别诊断中，对梗阻病因检出的敏感性及准确率、术前分期等均优于MRI及CT增强扫描[11-12]。本研究结果显示，18F-FDG PET/CT检查诊断梗阻性黄疸的敏感性及准确率均高于MRCP检查。另外，18F-FDG的SUVmax值可反映肿瘤组织细胞的代谢水平及肿瘤的恶性程度，是肿瘤诊断及疗效评估的重要指标之一[6]。本研究结果显示，恶性组SUVmax值高于良性组(P<0.05)。然而，18F-FDG PET/CT更多地依赖于责任病灶的代谢特点来判断梗阻性黄疸的良恶性，对胆道扩张的间接征象的显示不如MRCP检查，而且良、恶性梗阻性黄疸的SUVmax仍然存在一定交叉范围，故对处于SUVmax临界值的责任病灶，则难以判断其良恶性[6]。本研究中，良性组SUVmax值最高为7.29，恶性组SUVmax值最低为3.62，说明SUVmax值介于3.62～7.29之间的病变，特别是微小病变，18F-FDG PET/CT检查很难做出准确判断。对化脓性炎症、自身免疫性胰腺炎等良性梗阻，18F-FDG PET/CT显像病灶的SUVmax通常也较高，与肿瘤难以鉴别，片面地根据18F-FDG PET/CT显像特征进行诊断，容易造成误诊[12-13]。本研究中，1例化脓性胆囊炎及1例自身免疫性胰腺炎经18F-FDG PET/CT检查均误诊为恶性肿瘤。

18F-FDG PET/CT诊断梗阻性黄疸的敏感性和特异度较高，但是对病灶及胆道系统形态之间的解剖细节分辨率较低，而MRCP在显示胆道解剖细节方面优势明显，但是对于责任病灶显示的敏感性及病灶性质的判断准确率则较低[6]。18F-FDG PET/CT联合MRCP融合显像，可充分利用18F-FDG PET/CT对责任病灶显示的高灵敏度优势，同时充分发挥MRCP对胆道解剖细节及整体形态的显示优势，最大限度地实现了优劣势互补。近年来，PET联合MR融合显像技术主要应用于颅脑与肿瘤诊断等方面，显示出良好的应用效果[14-15]。本研究中，18F-FDG PET/CT联合MRCP融合显像诊断梗阻性黄疸的敏感度为96.77%，特异度为88.46%，准确率为92.98%，优于单独18F-FDG PET/CT及MRCP检查，且与病理结果吻合度最高。

综上所述，18F-FDG PET/CT联合MRCP异机融合显像可提高梗阻性黄疸的诊断准确率，值得推广应用。