肠内营养对老年慢性心力衰竭病人营养状态、心功能及炎性因子的影响

李伟 赵翠 王国玉 王璐 胡晓燕 柳雅军

慢性充血性心力衰竭（CHF）是多种心血管疾病终末阶段的一种常见疾病，主要以心排血量降低、肺循环及体循环淤血为临床表现。长期的体循环淤血可造成食欲下降、消化不良等症状，病史越长，病人出现营养不良的概率越高，尤其在老年病人中更为多见，严重影响病人的生活质量及疾病预后；同时长期营养不良，供应心肌的能量不足，以单纯提高心肌动力为目的的治疗只会造成心功能的进一步恶化。本研究探讨营养支持治疗对CHF的影响，以期为改善老年CHF病人的预后提供临床依据。

1 资料与方法

1.1 临床资料 收集本院2015年6月至2018年6月收治的CHF病人178例。入选标准：（1）年龄≥60岁；（2）有确诊的心血管疾病史；（3）符合纽约心脏病学会（NYHA）心功能分级Ⅲ～Ⅳ级；（4）心脏彩超提示左室射血分数＜40%。排除标准：（1）有甲状腺疾病及代谢性疾病史；（2）近期患有急、慢性感染性疾病；（3）有先心病或房室传导阻滞；（4）合并肝肾功能不全、精神障碍、恶性肿瘤及血液系统疾病；（5）入院前已使用营养调节疗法治疗；（6）入院时诊断或伴有急性心肌梗死、心源性休克等；（7）患有自身免疫性疾病。所有病人均签署知情同意书，随机分为研究组与对照组，每组各89例，2组病人的性别、年龄、病程、简易营养评估（MNA）评分、心功能分级比较，差异均无统计学意义（均P＞0.05），具有可比性，见表 1。

表1 2组临床资料比较（¯x±s，n=89）

1.2 方法 2组均给予常规利尿、扩张血管减轻心脏负荷、加强心肌收缩力等纠正心力衰竭治疗。研究组在常规治疗基础上给予肠内营养支持疗法，营养剂主要采用整蛋白型肠内营养剂（粉剂）［商品名：能全素；批准文号：国药准字H20030467；厂家：纽迪希亚制药（无锡）有限公司；规格：320 g／听］，1 听／d，必要时加入其他流质或半流质饮食。对照组在常规治疗基础上给予限盐、限水自由饮食。无法口服者给予鼻饲供给，20 d为1个疗程，2组均治疗1个疗程。

1.3 观察指标

1.3.1 营养状态评定：于治疗前后测定病人的营养状态，参照MNA评分：总分≥24分表示营养状态良好，＜24分为存在营养不良的危险或营养不良。

1.3.2 营养状况相关指标测定：于治疗前后测量病人体质量及身高，并计算体质量指数（BMI）；用皮褶厚度计测定三头肌皮褶厚度（TSF）；用软皮尺测量上臀肌围（AMC）。抽取病人空腹肘静脉血液标本送检，采用日立7600血生化自动分析仪测定血清中总蛋白（TP）、白蛋白（ALB）、前白蛋白（PA）水平。

1.3.3 心功能指标检测：使用上述血液标本，采用PA-900特定蛋白分析仪检测C反应蛋白（CRP）水平；采用VITROS 5600免疫仪检测N端脑钠肽前体（NTproBNP）水平。同时对病人进行6 min步行试验。

1.3.4 胰岛素样生长因子-1（IGF-1）及炎性因子检测：所有病人采集晨起空腹静脉血2 mL，采用酶联免疫吸附法检测血清中白细胞介素17（IL-17）、IGF-1水平，检测步骤严格按照试剂盒说明书进行操作。各检测项目均由同组医师完成，以降低人为误差。

1.4 统计学方法 采用SPSS 20.0统计软件进行数据分析，计数资料以例数表示，组间比较采用χ2检验，计量资料以均数±标准差（¯x±s）表示，组间比较采用t检验，P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 2组治疗前后营养状况评分及相关指标水平比较 治疗前，2组营养状况评分及相关指标水平比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组营养状况评分均明显升高，且研究组显著高于对照组（P＜0.05）。治疗后研究组营养相关各项指标水平均明显高于治疗前及对照组，差异均具有统计学意义（P＜0.05）。 见表 2。

2.2 2组治疗前后IGF-1及相关炎性因子、心功能指标水平比较 治疗前，2组各项指标水平比较差异均无统计学意义（P＞0.05）。治疗后，2组的IGF-1水平显著提高，6 min步行距离显著增加，IL-17、CRP、NT-proBNP水平显著降低，且研究组上述指标均明显优于对照组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表3。

表2 2组治疗前后营养状况评分及相关指标水平比较（¯x±s，n=89）

表3 2组治疗前后IGF-1、相关炎性因子及心功能指标水平比较（¯x±s，n=89）

3 讨论

随着我国老龄人口数量逐年增加，心血管疾病发病率日益增加，其死亡率逐年增高，已成为严重的社会问题［1］。相关文献显示，心力衰竭确诊后1年内病死率高达40%左右［2］。CHF发展过程中，心肌能量代谢途径发生改变，这种改变可加速心肌重塑进程，使循环淤血程度加重，增加胃肠道负担，引发厌食、恶心、消化不良等临床症状，同时CHF发生、发展过程均有炎症反应、机体应激反应参与，可促使糖皮质激素分泌量增加，儿茶酚胺类物质合成、释放加速，使机体处于高分解代谢状态［3-4］。上述原因使CHF病人逐渐出现营养不良，严重时发生心源性恶病质，导致供给心肌能量不足，引起心肌收缩力减弱，加重临床症状［5-6］。有研究显示肠内营养支持在CHF病人治疗中具有关键作用［7-8］，对于加强老年CHF病人营养支持治疗，已引起广大学者关注。

CHF发病机制中，炎症反应贯穿CHF发生、发展的全过程［2］。心肌纤维化是心力衰竭发展的主要病理过程，而IGF-1具有抑制心肌细胞凋亡，修复坏死心肌细胞的作用［9-10］。IGF-1水平随心功能的下降呈降低趋势，血清低浓度的IGF-1为心衰不良预后的高危因素之一，营养不良可降低IGF-1水平，引起炎症细胞清除或抑制作用下降，以上均可加速CHF发展的进程。近年来动物研究［11-12］发现，炎症因子中的IL-17在心血管系统中具有重要的作用，亦有临床研究显示病人IL-17水平与心功能呈负相关，可以促进心肌纤维化，从而发展至心肌重塑［13］。

肠内营养其优点为：（1）短期内改善病人营养状态，提高病人免疫力，减少炎性因子产生，促进炎性因子代谢，减少心肌损伤；（2）改善老年CHF病人负氮平衡及代谢紊乱状态，阻断恶性循环，延缓心源性恶病质的发展，达到改善 CHF进程的作用［14］；（3）改善老年人肠道功能，预防肠内正常菌群过度繁殖、内毒素移位等，使机体营养供需达到动态平衡状态，提供心肌收缩所需的能量，辅助达到改善心肌收缩力的目的，从而降低治疗难度；（4）肠内营养支持优于静脉营养，不增加循环负担，避免加重心脏负荷；（5）肠内营养液除供给热量外，还富含维生素及少量膳食纤维，维生素有改善机体代谢、提高免疫功能、清除自由基及抗氧化等功能，同样可达到抗炎作用。可见，合理有效的肠内营养支持可降低心肌细胞损伤，有改善预后的作用。本研究结果显示，治疗后研究组的营养状况评分、营养相关指标、IGF-1、6 min步行距离水平均高于治疗前及对照组，IL-17、CRP、NTproBNP水平均低于治疗前及对照组，表明研究组治疗效果更明显，进一步证明对CHF病人给予肠内营养可以改善机体营养状态及炎性状态，减少心肌损伤，对心功能具有改善作用。

本研究尚存在一定缺陷，未对病人进行远期随访及对病人远期心室重塑等进行研究。有待于延长随访时间，观察常规纠正心力衰竭治疗的同时，给予肠内营养支持疗法是否可以减少老年CHF病死率，延缓心室重塑。