ICU病人洗浴的最佳证据总结

皮肤是人体的第一道防线，具有重要的屏障功能，病人的皮肤清洁也一直是基础护理的重要内容。重症监护室(ICU)病人因急性生理功能紊乱导致自理能力下降、留置导管多等因素既增加了医院内获得感染的概率，也增加了护理人员对病人予以皮肤清洁的难度。在1项纳入1 265个ICU的国际性研究中，60%的ICU病人存在感染[1]，由此可见护士对ICU病人实施清洁时不仅要考虑清洁度，还要注重医院获得性感染、耐药病原体感染的预防，这些不良结局常常意味着死亡率的增加、住院时间的延长和住院花费的增加[2-4]。护理人员应以循证理论为指导做出科学、正确、有效的护理决策来应对ICU病人的皮肤清洁与感染预防。目前，国内外尚未出现统一、规范、详细的ICU病人皮肤清洁的方式和流程。目前有多个指南和系统评价证实氯己定(洗必泰)擦浴有助于预防医院获得性感染，但是关于氯己定擦浴频率、洗必泰浓度、擦浴步骤等具体内容分散在不同类型的研究中[5-6]。本研究通过系统检索国内外高级别的证据并对现存的证据进行总结，旨在为临床医务人员提供ICU病人的擦浴可靠方法。

1 研究方法

1.1 检索策略

计算机检索The Cochrane Library、澳大利亚循证卫生保健中心(JBI)循证卫生保健国际合作中心图书馆、PubMed、Web of Science、Science Direct、中国生物医学文献数据库(CMB)及中国知网数据库(CNKI)，搜集关于ICU病人洗浴、皮肤清洁的研究，检索时限均从建库至2018年8月。此外，追溯纳入研究的参考文献，以补充获取相关文献。在Best Practice、Up to Data、美国指南网(NGC)、苏格兰学院间指南网(SIGN)、JBI证据总结数据库直接采用关键词ICU感染预防、ICU多重耐药病原体感染预防进行检索，Cochrane Library中采用的检索策略如下：

Randomized* in Publication Type AND chlorhexidine wash* AND "intensive care unit" NOT "oral"NOT "hand" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and Intensive Care Unit in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and "intensive care unit" and "neonatal" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine bath* and "intensive care unit" and "BSI" in Trials

Randomized* in Publication Type and chlorhexidine washcloth and "intensive care unit" in Trials

在PubMed中采用主题词+自由词检索，检索策略如下：

(((((care units,intensive[MeSH Terms])OR critically ill patients[Title/Abstract])OR critical ill patient[Title/Abstract])OR pediatric intensive care units[Title/Abstract])OR intensive care unit[Title/Abstract])OR care,neonatal intensive[Title/Abstract]and((((Chlorhexidine impregnated washcloths[Title/Abstract])OR Chlorhexidine impregnated washcloths[Title/Abstract])OR Chlorhexidine[MeSH Terms])OR Chlorhexidine wash[Title/Abstract])OR Chlorhexidine impregnated bath [Title/Abstract]and((((((clinical[Title/Abstract])OR trial[Title/Abstract])OR clinical trials as topic[MeSH Terms])OR clinical trial[Publication Type])OR random*[Title/Abstract])OR random allocation[MeSH Terms])

中文检索关键词：“危重症病人”OR“加强治疗病房”OR“重症监护室”；“皮肤清洁”OR“皮肤擦浴”OR“皮肤洗浴”。

1.2 纳入与排除标准

纳入标准：①其中纳入的指南(近5年)、证据总结、临床实践信息、专家共识中研究对象为ICU病人或ICU病区。②系统评价及原始研究中研究对象为ICU病人，涉及洗浴、擦浴、皮肤清洁的干预性研究及队列研究。③结局指标包括医院获得性感染、多重耐药病原体感染、皮肤不良反应、抑菌效果。④语种为中、英文。排除标准：①文献类型为研究计划书、报告书、摘要；②无法获得全文的文献；③文献质量评价低的研究。

1.3 证据的分级、推荐级别和质量评价

为了确保证据划分结果的规范性和正确性，该证据总结在制作和撰写时共有5名研究人员参与，包括2名研究生和3名本科生。指南的质量评价采用英国2012年更新的《临床指南研究与评价系统》(Appraisal of Guidelines for Research and Evaluation，AGREE Ⅱ)[7]，该量表共6个领域，23个条目，附加2个总体评价项目。每个条目按1～7分进行评价(1=很不同意，7=很同意)计算每个领域得分的标准化百分比=(实际最高分-可能最低分)/(可能最高分-可能最低分)×100%，比值越大，符合程度越高。系统评价和Meta分析的评价采用JBI系统评价评价标准进行评价[8]。随机对照试验(RCT)的质量评价采用Cochrane推荐的质量评价标准来评价RCT的偏倚风险[9]。类实验的质量评价采用澳大利亚JBI循证卫生保健中心类实验评价标准(2016)对该类研究进行评价[10]。专家共识的质量评价采用JBI专家共识评价标准(2016)对该类研究进行评价[11]。临床决策、证据总结的质量评价追溯所依据的原始文献，根据其研究设计进行不同标准的质量评价。对于不一致的评价结果，由研究小组成员通过讨论后确定最终的证据划分结果。

2 结果

2.1 纳入文献的一般特征

共纳入文献29篇，包括指南4篇[5,12-14]、证据总结2篇[15-16]、系统评价4篇[6,17-19]、RCT 10篇[20-29]、类实验研究6篇[30-35],前瞻性队列研究1篇[36]、专家共识2篇[37-38]。证据来源和发表时间见表1。

表1 本研究纳入的文献证据来源和发表时间

2.2 纳入研究的质量评价结果

2.2.1 指南的质量评价结果

本研究纳入的4篇指南[5,12-14]，由2名评价员独立评价，指南总体评价得分满分为7分，得分比例高于总分的70%(4.9分)则予以A类推荐，具体质量评价情况见表2。

表2 本研究纳入指南的方法学质量评价

2.2.2 系统评价的质量评价结果

本研究纳入4篇系统评价[6,17-19]，其中Frost等[17]纳入了7个集群随机交叉试验、10个前后对照试验，评价了氯己定沐浴对于导管相关性血流感染发生率、MRSA定植的发生率和菌血症发生率。Afonso等[18]的研究纳入了4项RCT涉及153 464例病人，评价了氯己定洗浴能否减少总的医院获得性感染率。Choi等[6]的研究纳入了5篇文献，共收集1996年—2013年的35 496例病例，对照组共有32 511例病例，进行氯己定擦浴对于导管相关性血流感染(CRBSI)的效果评价。Chen等[19]的研究纳入了6项RCT和CCT共27 638例机械通气的病人，评价了氯己定擦浴能否减少呼吸机相关性肺炎的发生率。其质量评价结果见表3。

表3 本研究纳入系统评价的质量评价

注：Q1为所提出的循证问题是否清晰明确；Q2为文献的纳入标准是否恰当；Q3为采用的检索策略是否恰当；Q4为研究论文的来源是否恰当；Q5为采用的文献质量评价标准是否恰当；Q6为是否由2名或2名以上的评价者独立完成文献质量评价；Q7为提取资料时是否采用一定的措施减少误差；Q8为综合/合并研究的方法是否恰当；Q9为是否对可能的发表偏倚进行评估；Q10为是否在报道数据的支持下对政策和/或实践提出推荐意见；Q11为对今后进一步研究的特定方向是否提出恰当建议

2.2.3 RCT的质量评价结果

本研究纳入了10篇RCT[20-29]，5篇中文文献、5篇英文文献均为原始研究，其质量评价结果见图1。

2.2.4 类试验的质量评价结果(见表4)

2.2.5 队列研究的质量评价结果

本研究纳入1篇前瞻性队列研究[36]，除了在条目5“是否采用措施处理了混杂因素”的评价结果为“不清楚”外，其他条目的结果均为“是”，研究设计比较完整，整体质量较高，准予纳入。

2.2.6 专家共识的质量评价结果

本研究纳入2篇专家共识[37-38]，1篇来源于CNKI，1篇来源于Clinical Microbiology and Infection。2篇专家共识的所有条目评价结果均为“是”，予以纳入。

2.3 证据总结

本研究采用JBI 2014版干预性研究证据预分级工具对纳入的证据进行等级划分。根据研究设计类型的不同，将证据等级划分为Level 1～5级，并根据证据质量、利弊关系、病人价值观和意愿、以及是否合理利用资源，将推荐等级分为强推荐和弱推荐两个级别推荐[11]，汇总情况见表5。

图1本研究纳入的RCT质量评价

表4本研究纳入类试验性的质量评价

纳入文献Q1Q2Q3Q4Q5Q6Q7Q8Q9Musuuza等[30]2017是是是是是否是是是Alserehi等[31]2018是是是是是否是是是Reynolds等[32]2018是是是是是否是是是Lin等[33]2014是不清楚是否是否是是是Mckinnell等[34]2017是是是是是是是是是Suwantarat等[35]2014是是是是是否是是是

注：Q1为是否清晰阐述了研究中的因果关系；Q2为各组之间的基线是否具有可比性；Q3为除了要验证的干预措施，各组接受的其他措施是否相同；Q4为是否设立了对照组；Q5为是否在干预前、后对结局指标进行了多维度测量；Q6为随访是否完整，如不完整，是否报告失访并采取措施处理；Q7为是否采取相同的方式对各组研究对象的结局指标进行测量；Q8为结局指标的测量方法是否可信；Q9资料分析方法是否恰当

表5 ICU病人皮肤清洁的证据汇总

(续表5)

条目 证据内容证据级别推荐强度32使用氯己定湿巾擦浴的花费比传统擦浴的单次花费更高,但其能预防医院感染,减少住院总费用2B强推荐33氯己定湿巾擦浴一共使用6张湿巾,擦浴顺序:第1张清洗颈、肩、胸部;第2张清洗双手、上臂;第3张清洗腹部、腹股沟、会阴部;第4张清洗右腿、右足;第5张清洗左腿、左足;第6张清洗背部、臀部,擦拭过程中须避开眼部及黏膜、皮肤破溃处2B强推荐34氯己定湿巾擦浴一共使用4张湿巾:将2%氯己定一次性湿巾在微波炉加温15 s后取4片湿巾进行擦浴:第1片擦拭脸部(鼻子、耳朵周围)、脖子和双臂;第2片擦拭腋下、整个胸部和后背;第3片擦拭腹股沟和肛周部分;第4片擦拭双腿,擦拭过程中须避开眼部及黏膜、皮肤破溃处2B弱推荐35氯己定湿巾擦浴一共使用3张湿巾:1张氯己定湿巾擦脸,1张擦浴上半身,1张擦浴下半身,先擦清洁部位后擦污染部位2B弱推荐36经常使用氯己定沐浴消毒的病人机体中69%的细菌对氯己定的敏感性降低了,但目前大多数细菌对氯己定依然保持敏感性,每天使用氯己定进行沐浴依然是控制感染的一种有效措施1B强推荐

2.4 最佳证据汇总

通过对ICU病人皮肤清洁的证据进行汇总，最终从适宜人群、不同部位的清洁、洗浴用品的选择、氯己定浓度、洗浴的频率和总时长、卫生经济评价、安全性评价7个方面进行了证据总结，形成了17条最佳证据，详见表6。

表6 ICU病人洗浴的最佳证据总结

3 小结

本研究总结了目前关于ICU病人皮肤清洁的最佳证据，大多数证据来源于关于医院感染、多重耐药菌的防控和治疗的研究中，但关于多重耐药菌防控的研究中缺乏高质量的系统评价和Meta整合。纳入的RCT因氯己定产品本身的形状、气味、颜色等很难实施盲法，造成了研究的科学性、严谨性欠佳，因此无法判断证据是否能直接应用于临床。护理人员可根据证据结合临床实际情况制定更个体化的ICU病人皮肤清洁的实施方案，并在实施过程中严密监测筛选多重耐消毒剂，观察有无新的定植菌发生，确保病人安全。另外关于氯己定擦浴的频率还应从卫生经济学等方面做出适宜性的评价。本研究纳入的证据来源以国外文献为主，纳入的人群对皮肤清洁的态度、价值观、文化差异、经济情况、实施者(护士)的态度和依从性等不同，可能影响证据的应用，因此下一步研究拟在最佳证据的基础上对证据应用于临床的障碍因素进行分析，尽可能将客观条件及主观能动性有效地结合起来，发展有效的干预措施和行动解决方案，最终促进证据向实践转化[39]，以实施重症病人的皮肤清洁措施，观察并记录证据应用临床的效果，对证据应用的情况进行动态反馈分析。