品管圈活动对提高危重病人SBAR交接班规范率的影响

危重症病人交接班是危重症护理过程中的重要环节，交接班的质量对其护理安全有着至关重要的作用[1]。有研究显示，通过改进其交接班模式，可规避因交接班造成不安全事件的发生[2]。马青华等[2]研究将SBAR(situation-background-assessment-recommendation)运用于外科重症监护室护士床旁交接班中，其结果显示基于SBAR的交接班干预后，交接班的缺陷率明显下降，交接班时间缩短，护士对护理工作的满意度提升。SBAR沟通模式是一种有效的交接班沟通方式，目前已广泛开展于欧美国家的医疗机构中，其不仅有利于医护间的信息沟通，也保证了医疗质量及病人安全[3-4]，该沟通模式包括4部分内容[5]，①现状(situation)：目前发生了什么；②背景(background)：什么情况导致的；③评估(assessment)：认为问题是什么；④建议(recommendation)：应该如何去解决这个问题。我院自2015年开始引入SBAR交接班模式，并应用于危重病人护理交接班中，但实施过程中存在使用不规范、交班内容不完整、耗时长等问题。为进一步提升危重病人SBAR交接班规范率，我院于2016年6月开展主题为“提高危重病人SBAR交接班规范率”的品管圈活动，并取得了良好的效果，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

于2016年6月成立品管圈活动小组，成员共12人(主管护师5名、护师6名、主治医师1名)，年龄(34.67±6.75)岁，采用头脑风暴的方法选定圈长、圈名、圈徽。以危重病人SBAR交接班规范率、无形成果作为主要观察指标评价活动效果。

1.2 研究方法

1.2.1 主题选定

圈员根据科室现存在问题进行初步调研，运用头脑风暴法、亲和图列出现存的主要问题，经过评价项目权重评分和主题选定评价表，确定“提高危重病人SBAR交接班规范率”为本次活动主题。

1.2.1.1 主题定义及衡量指标

①危重病人：是指医生开具病危医嘱的病人；②SBAR交接班模式[5]：是指医护人员运用以证据为基础的SBAR交接模式，分别从现状、背景、评估、建议进行交接班；③交接班规范：指现状、背景、评估、建议4项内容完整且每名危重病人交接班时间<5 min；④危重病人SBAR交接班规范率：为危重病人SBAR交接班规范的次数/危重病人SBAR交接班总次数×100%。

1.2.1.2 选题理由

①对病人而言：使用SBAR模式对危重病人进行交接班，保证了危重病人的护理质量与安全[6]；②对医护人员而言：缩短了交接班时间[2]，提高了医护人员的满意度[7]；③对医院而言：避免了交接班的缺陷[8]，提高了病人的满意度[5]。

1.2.2 活动计划拟定

按照5W1H原则[9](六何分析法)拟定品管圈活动计划表，明确活动内容、时间、地点、方法、责任人等，确定2016年6月—2016年12月为活动周期。

1.2.3 现况调查

通过绘制“危重病人SBAR交接班流程图”发现“SBAR交接班的执行情况”为本次活动重点，根据活动重点确定检查项目，按照5W2H原则[10](七何分析法)设计查检表。在查检时为了避免不同查检者的认定差异(2016年7月19日—2016年8月1日)，圈员对查检项目进行了明确的定义说明，普查了167次交接班，得出规范率为44.9%，根据查检结果绘制改善前的柏拉图(见图1)，依据“80/20 法则”得出造成危重病人SBAR交接班规范率低的主要问题在于：SBAR交接班内容不完整、交班时效性延迟，所占比例为84.8%为本次品管圈活动的改善重点，将针对这2项问题进行解析。

1.2.4 目标设定

从政策规定、同业现状等均未查找到合适的参考值，故采用公式计算：目标值=现况值+(1-现况值)×改善重点×圈能力= 87.9%，因此品管圈小组的目标为在2016年12月31日前将危重病人SBAR交接班规范率由44.9%提高至87.9%。

1.2.5 解析

针对本次活动的2项改善重点，圈员运用头脑风暴法积极讨论、集思广益，以鱼骨图分析法及要因评价法查找出要因，依据“三现原则”对要因进行真因验证，再根据柏拉图“80/20法则”找出真因，详见图2～图5。SBAR交接班内容不完整的真因为SBAR交接班流程不规范、医护人员对SBAR交接班模式不了解、无SBAR考核制度；交班时效性延迟的真因为SBAR交接班重点不突出、交接班者需手写病人信息、SBAR交接班流程不规范。

图1 改善前柏拉图

图2 SBAR交接班内容不完整原因分析鱼骨图

图3 SBAR交接班内容不完整原因分析柏拉图

图4 交班时效性延迟原因分析鱼骨图

图5 交班时效性延迟原因分析柏拉图

1.2.6 对策拟定与实施

品管圈小组运用头脑风暴、查阅文献等方法积极讨论、集思广益，针对真因提出改进的对策，再依据可行性、经济性、效益性进行对策评价，按照“1、3、5”3级评分和“80/20法则”确定预执行对策，并进行对策整合。

1.2.6.1 对策1：制作危重病人SBAR交接班模板

既往我院无SBAR交接班模版，存在现状、背景、评估、建议4方面交接班信息遗漏的问题，原有的交班本与SBAR所要求的内容也不一致。参考相关文献并结合上海市质控标准经过充分讨论、修改、评价、试用[11]，制定了SBAR交接班模板工具，在运行中为了进一步区分病人的危重程度同时纳入了早期预警评分(MEWS)[12]，模版内容按照S-B-A-R固定格式，详见表1。临床应用后危重病人SBAR交接班规范率提高至58.5%，为有效对策，继续实施的同时将其列入危重病人交接班流程中。

表1 危重病人SBAR交接班模版

1.2.6.2 对策2：开展危重病人SBAR交接班相关知识的培训，制定SBAR交接班制度

既往我院无危重病人SBAR交接班相关培训资料，品管圈小组经查找文献结合临床实际，收集了部分危重病人SBAR交接班案例并制定成册供医护人员培训学习，采用“理论+案例分析+情景模拟法”进行培训。同时制定了危重病人SBAR交接班制度，为确保制度的执行，将其纳入员工绩效考核中。经临床应用规范率提高至64.2%，为有效对策，将其列入标准作业书中。

1.2.6.3 对策3：基于医疗、护理信息系统开发“可视化护理智能信息平台”

传统医护人员需要借助病区工作一览表(手写白板)、翻阅病历或打开各医疗护理信息系统来获取危重病人SBAR交接班的完整信息，存在获取信息不准确、不及时、易遗漏、耗时长等问题，影响了危重病人SBAR交接班的规范率和护理工作效率。品管圈小组通过查阅文献参考中铁快运客服中心自行开发的交接班管理软件[13]，联合医院计算机管理中心对临床医疗护理信息进行数据挖掘，整合医院各信息系统中的医疗护理信息，共同开发了“可视化智能护理信息平台”，详见图6。该平台的信息是从医院各医疗护理信息系统中自动提取，并将数据进行解析、分类后结构化显示，同时集成医护交接班时常用的信息功能模块，危重病人SBAR交接班的所需的信息可实时、准确、自动显示。为充分发挥该平台的应用范围，实现了该平台在安卓大屏幕、平板电脑、移动护理车等多终端的使用。安卓大屏幕悬挂于护士工作站，取代了传统的手写病区工作一览表，使医护人员在交接班时通过大屏幕能一目了然地掌握当前病区概况、各项护理工作任务和护理工作重点，且能够点击大屏幕快速查询目标危重病人各种详细信息，改变了传统的医护交接班模式。床边移动护理车、平板电脑的联合应用使床位医生、责任护士在对危重病人进行医护共同查房和床边交接班时能快速掌握病人详细信息和护理工作重点，使危重病人SBAR交接班更加全面、准确、重点突出。经临床应用，规范率有大幅度地提升至90.2%。

图6 可视化智能护理信息平台界面

1.3 统计学方法

采用SPSS 24.0软件，计量资料比较采用两独立样本的t检验，计数资料比较采用两独立样本的χ2检验，检验水准α=0.05。

2 结果

2.1 危重病人SBAR交接班的使用规范率

统计分析2016年11月22日—2016年12月2日改善后170次危重病人SBAR交接班规范率。根据计算公式得出目标达成率分别为103.28%，进步率为101.8%。详见表2。

表2 改善前后危重病人SBAR交接班的使用规范率对比

注：χ2=87.832，P=0.000

2.2 危重病人交接班用时(见表3)

表3 改善前后危重病人SBAR交接班的用时比较 min

注：t=27.815,P=0.000

2.3 因交接班造成的不良事件发生例数

采用回顾性研究的调查方法对改善前(2016年1月—2016年6月)和改善后(2017年1月—2017年6月)的护理不良事件进行调查，分别统计其时间段内护理不良事件根本原因分析结果与交接班有关的例数，详见表4。

表4 改善前后因交接班导致的护理不良事件发生情况

注：χ2=24.191，P=0.000

2.4 圈员能力

运用雷达图对品管圈小组成员进行无形成果调查，结果显示，活动后圈员们运用品管手法、团队合作、解决问题能力等方面均得到了提升，详见图7。

图7 无形成果雷达图

2.5 推广应用

其中对策3开发的“可视化护理智能交接班平台”已推广至我院所有病区，并推广应用至市内外多家医院，且入选了“上海市第三届国际护理大会创新发明展”，并获得了“上海市护理学会第五届护理器具创新”二等奖。

3 讨论

3.1 品管圈活动优化了危重病人SBAR交接班流程，提高了交接班规范率。

低年资护士经验不足、缺乏专业知识的积累，在应用SBAR交接班模式时，对准确的评估、潜在的护理风险及重点观察内容的提出，具有一定的挑战性[14]，也是导致SBAR交接班规范率低的主要人群。研究表明，使用SBAR沟通模式能够快速提升低年资护士的交班质量，并促进护理工作的顺利进行[15]。本研究将品管圈应用于提高危重病人SBAR交接班规范率中，针对规范率低的主要症结问题进行原因分析并采取针对性改进对策，通过品管圈手法遵循规范、创新、再规范、再创新的管理思路，制定了融入MEWS评分的危重病人SBAR交接班模板，形成了危重病人SBAR交接班制度和危重病人SBAR交接班案例培训手册，并采用“理论+案例分析+情景模拟法”进行培训，开发了“可视化护理智能交接班平台”，将以上对策融入危重病人SBAR交接班流程中，进一步优化了危重病人SBAR交接班流程，使低年资护士也能够提供同质化的SBAR交接班质量，从而提高了危重病人SBAR交接班规范率。由本研究表1可以看出，活动实施后，危重病人交接班规范率由44.9%提高至90.2%(P<0.01)。

3.2 MEWS评分与SBAR的联合应用规避了潜在的医疗护理风险，保证了病人安全

对潜在护理风险的识别、评估和处理，能够有效地减少或消除护理不良事件的发生及其对医院和病人造成的伤害和经济损失，最大限度地保障病人的安全[16]。危重病人病情复杂、涉及的护理工作繁重，各医疗、护理环节均可能存在潜在的护理风险，医护交接沟通不当可能会造成严重的后果， 因此早期发现病人病情的变化，并及时与医生及接班护理人员进行有效的沟通是保障病人安全及预后的重点环节。MEWS评分系统是经证实科学、有效、以客观数据为基础的管理工具 ，能够对护理服务中现存的或潜在的风险进行识别、分析，为预防和解决风险提供有效的科学依据[17]。本研究将MEWS评分融入危重病人SBAR交接班模板中，使护士更客观、全面、科学地评估病人病情，并按照SBAR 流程进行汇报，最大限度减少重要信息的遗漏，有助于干预措施的及时制定，为病人安全提供了保障。从表4可以看出，实施后因交接班导致的护理不良事件发生例数下降(P<0.01)。

3.3 可视化护理智能信息平台提高了护理工作效率。

本研究开发的“可视化护理智能信息平台”的信息是从医院各医疗、护理信息系统的后台自动提取，危重病人SBAR交接班所需的病人一般情况、重要阳性检查、MEWS评分结果、护理工作重点、病人完整详细信息等内容均可实时、准确、自动显示，内容更全面、准确且查询快捷。医护人员在交接班时借助安卓大屏幕，床位医生、责任护士在床边借助床边移动护理车、平板电脑能快速掌握危重病人的实时、准确、完整的信息和护理工作重点，节省了护士手工转抄、背诵交接班、查阅病人详细信息的时间，提高了护理工作效率、减少了交接班的时间。由本研究表3可以看出，使用平台后危重病人交接班时间明显缩短(P<0.01)。