慢性乙型肝炎及非酒精性脂肪性肝炎患者肝脏病理特征分析*

朱永芬 王 进 方家追 吕芳芳△

1.浙江大学医学院附属邵逸夫医院肝病感染科 (浙江 杭州, 310016) 2.浙江大学医学院附属邵逸夫医院病理科

非酒精性脂肪性肝炎以及慢性乙型肝炎是目前发病率最高的两类慢性肝病，两者共同存在的情形逐渐增多[1～3]。当慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者出现慢性炎症时，非酒精性脂肪性肝炎的炎症可能被误诊为慢性乙型肝炎病毒活动，导致不恰当的抗HBV治疗[4]。肝脏病理可以对病因进行辅助鉴别诊断，但国际上通用的两种慢性炎症肝脏病理的诊断标准不同，慢性乙型肝炎炎症的分级采用METAVIR评分标准，非酒精性脂肪性肝炎采用NAS或者SAF诊断标准[5,6]，目前并没有文献对两种慢性炎症病理特征进行比较和制定相关鉴别诊断标准。本研究分析了两种慢性炎症的肝脏病理，拟找出对两种炎症有鉴别意义的肝脏病理特征，为慢性乙型肝炎合并脂肪肝患者的病因鉴别诊断提供理论依据。

1 资料与方法

1.1 研究对象 整理2016至2018年在邵逸夫医院进行肝活检病理诊断的患者资料，并进行分组。非酒精性脂肪性肝炎组30例，入组标准为出现肝功能持续性异常6个月以上，肝脏超声提示脂肪肝，同时肝脏活检病理提示肝细胞脂肪变性>5%，无饮酒史，服药史，通过实验室检查排除病毒性肝炎以及免疫性肝病，根据SAF诊断标准诊断符合非酒精性脂肪性肝炎；慢性乙型肝炎组22例，入组标准为HBsAg(+)持续6个月，肝脏超声提示没有脂肪肝，肝脏病理提示肝细胞脂肪变性<5%，通过病史询问以及一般实验室检查排除酒精性肝病、免疫性肝病等，肝脏病理符合慢性乙型肝炎抗病毒治疗指征。

1.2 病理分级 将肝脏慢性炎症病理以及纤维化特点分解为小叶内炎症、界面性肝炎、汇管区纤维化、窦周纤维化4个特征进行分析。小叶内炎症：0级，每个肝小叶不多于1个炎症坏死灶；1级，每个肝小叶至少有1个炎症坏死灶；2级，每个肝小叶有数个炎症坏死灶或者出现桥接坏死、融合性坏死。界面性炎症：0级，无界面性肝炎；1级，部分汇管区周围界版的局部炎症；2级，所有汇管区界版的局部炎症；3级，所有汇管区界版的弥漫性炎症。汇管区纤维化：0级，无纤维化；1级，汇管区纤维化扩大，无纤维间隔形成，2级，汇管区纤维扩大，少数纤维间隔形成；3级，多数纤维间隔形成，但无硬化结节；4级，肝硬变。

2 结果

2.1 两组患者临床资料 见表1。非酒精性脂肪性肝炎组患者高血压发生率为23.3%，高血脂发生率为90%，糖尿病发生率为13.3%。慢性乙型肝炎组中HBeAg阳性患者占45.5%，HBV DNA载量为(6.010±1.51l) gIU/ml。

表1 一般资料在两组患者间比较

2.2 两组患者病理特点 见表2。

表2 病理特点在两组患者间比较 [例(%)]

3 讨论

前期我们对慢性乙型肝炎合并脂肪肝抗病毒治疗研究的系统性综述发现，采用核甘类似物抗病毒治疗时，慢性乙型肝炎合并脂肪肝队列抗病毒治疗应答欠佳，其原因可能是没有采用肝活检进行准确的病因判断[4]。因此当慢性乙型肝炎合并脂肪肝时，如何通过肝脏病理进行鉴别诊断是目前研究的难点。

乙型肝炎病毒感染人体后潜伏于体内，当机体进入免疫清除期后表现为持续性转氨酶异常，肝脏病理表现为不同程度的汇管区及其周围炎症[7]。汇管区炎症细胞浸润引起界板肝细胞凋亡以及坏死称为界面性肝炎。2级以上界面性肝炎、2级以上汇管区纤维化被界定为慢性乙型肝炎，是需要进行抗病毒治疗的肝脏病理标准。成人非酒精性脂肪性肝炎主要表现为小叶内炎症，少数出现汇管区炎症细胞浸润，界面性肝炎的报道较少[8]。本研究中慢性乙型肝炎组患者2级以上界面性肝炎发生率明显高于非酒精性脂肪性肝炎组，2级以上的汇管区纤维化明显高于非酒精性脂肪性肝炎组，因此2级以上界面性肝炎、2级以上的汇管区纤维化可作为需要抗病毒治疗的慢性乙型肝炎区别于非酒精性脂肪性肝炎的病理特征。慢性乙型肝炎组与非酒精性脂肪性肝炎组患者小叶内炎症的差异不明显，因此小叶内炎症不能作为两种慢性炎症鉴别诊断的病理特征。窦周纤维化被报道主要发生于脂肪性肝炎，本研究非酒精性脂肪性肝炎组中80%患者出现窦周纤维化，而慢性乙型肝炎组患者没有窦周纤维化的发生，提示窦周纤维化是诊断非酒精性脂肪性肝炎的病理特征。

本研究入组患者年龄、性别的基线特点没有明显差异，非酒精性脂肪性肝炎组患者的BMI明显高于慢性乙型肝炎组，与临床相符。非酒精性脂肪性肝炎组患者的转氨酶水平明显高于慢性乙型肝炎组，这与入组患者人群有关。本研究入组的慢性乙型肝炎患者一般是转氨酶增高不到正常值2倍，通过肝穿刺活检明确是否有抗病毒治疗指征的人群。因为肝脏病理是慢性炎症诊断的金标准，因此不影响本研究的分析结果。