瘀血内结型胰腺神经内分泌瘤伴肝转移G3确诊1例

冯 徐 郭 卉

天津中医药大学第一附属医院肝胆科，天津市 300193

1 病例资料

患者男性，65岁，主因“食欲不振1个月，发现肝占位1周”于2018年1月8日收入我科。入院时神情，精神欠佳，食欲减退，进食量少，体倦乏力，偶感肝区不适，间断心慌憋气，大便干，隔日1行，小便黄，舌暗，可见瘀斑，脉细涩。既往高血压、冠心病、房颤、脑梗死病史，于1年前行冠脉支架置入术，长期口服抗凝药；戒烟多年，饮酒40余年，平均半斤/d，否认工业毒物、放射性物质接触史。查体：生命征平稳，全身皮肤黏膜未见黄染、出血点及瘀斑，未见肝掌及蜘蛛痣，全身浅表淋巴结未及肿大，腹平软，全腹未及明显压痛、反跳痛及肌紧张，肝区叩击痛阳性，近1个月体重下降5kg。中医诊断：积聚病—瘀血内结证，西医诊断：肝占位性质待查、酒精性肝病、高血压、冠心病、心律失常、陈旧性脑梗死。入院后完善相关检查，肝功能：ALB 31.1g/L，ALT 108U/L，AST 67U/L，GGT 164U/L，TBIL 20.11μmol/L，病毒性肝炎、HIV、梅毒均阴性，肝病相关免疫抗体、免疫球蛋白均正常，考虑肝功能异常与酒精性肝病可能性大。围绕肝占位行上腹彩超及全腹CT检查，皆无法明确诊断，肿瘤全项示铁蛋白：305μg/L，余正常，铁蛋白是机体内一种贮存铁的可溶组织蛋白，升高原因主要为来源增加或存在清除障碍，常见于急慢性肝损伤、炎症、肝癌等疾病，该患者数值稍高，可因肝细胞损害坏死而异常，无特异性。进一步查上腹增强CT示：肝右叶Ⅵ～Ⅶ段见类圆形不均匀低密度肿块影，于增强各期呈中度程度“蜂窝状”强化，强化程度稍低于正常肝实质，强化程度下降较慢，期内较低密度区于增强各期未见强化，病灶大致范围约9.8cm×8.2cm×10cm，印象：肝脏右叶低密度灶(首先考虑肝脓肿可能性大，不完全肿瘤性病变)。肝占位病变有恶性与良性之分，良性可见于肝囊肿、肝脓肿、肝包虫病等囊性占位以及肝血管瘤、结节增生、肝结核等实性占位；恶性又有原发与继发的区别，该患者能诊断肝脓肿吗？肝脓肿属于感染类疾病，多由细菌通过各种途径侵袭肝脏而形成病灶，该患者血象、PCL、GM试验均正常，风湿四项血沉稍增高，发病至今体温均正常，不符合肝脓肿临床诊断标准，为尽快明确病变性质，及时制定针对性治疗方案，建议患者行肝穿检查，病理示恶性肿瘤，结合免疫组化(图1)，考虑为神经内分泌来源，免疫组化：Syn(+)，CK7(+)，CK19(+)，AFP(-)，GPC-3(-)，Hep Par1(-)，CD56(-)，CgA(-)，CD34(+)，Ki-67热点区>20%(+)。告知家属病理结果，建议PET-CT，示：胰腺占位。最后诊断：胰腺神经内分泌瘤伴肝转移(NET，G3)。

1∶10 CK7

1∶10 SYN

注：CK7(+)、Syn(+) Masson染色。

2 讨论

胰腺神经内分泌肿瘤( Pancreatic neuroendocrine tumors，PNETs)是源于胰腺的一种肽能神经元和神经内分泌肿瘤，占所有胰腺肿瘤的1%～2%[1]，发病率较低，以前一度认为是一种罕见病，调查发现其发病率在多个国家及地区呈逐步上升趋势。据流行病学统计，PNETs发病率从1973年的每10万人中发病率为0.17增长到2007年的每10万人中发病率0.47[2]。目前，PNETs的发病原因及其机制尚未十分清楚，可能与一些基因如CD10、CD44等的异常表达有关[3-4]，另有研究显示，某些抑癌基因局部甲基化水平的异常增加，在PNETs的发生和发展过程中也发挥了一定的作用[5]。临床上根据有无分泌激素功能分为功能性和无功能性，功能性PNETs因激素分泌诱发临床表现往往可以早期诊断，而无功能性因缺乏临床表现，诊断时多已有转移，其中肝转移最常见，远处转移是影响病人预后的重要因素。2010年WHO根据Ki-67增殖指数和核分裂象将PNETs进行分类[6]：(1)低度恶化G1级，核分裂象<2个/10HPF，Ki-67增殖指数≤3%；(2)中度恶化G2级，核分裂象为2～20个/10个HPF或Ki-67增殖指数为3%～20%；(3)小细胞或大细胞神经内分泌癌，高度恶化G3级，核分裂象>20个/10HPF或Ki-67>20%；(4)混合腺神经内分泌癌，同时含有腺管样上皮或神经内分泌细胞，均具恶性潜能，各自在肿瘤中所占比例>30%。Ki-67代表PNETs的细胞增长状态，对PNETs的治疗及预后有一定的临床意义[7]。中医诊断属于积聚病—瘀血内结证，积聚病名，首载《灵枢·五变》篇，其曰“善变肠中积聚者.......皮肤薄而不泽，肉不坚而淖泽，如此则肠胃恶，恶则邪气留之，积聚乃生”。《圣济总录》云：“瘤之为义，留滞而不去也，气血流行，不失其常，则形体和平，无或余赘，及郁结奎塞，则乘虚投隙，瘤所以生”。《医林改错》云：“肚腹结块者，必有形之血”。肝体阴而用阳，肝以气为用属阳，以血为本属阴，其病理必然与瘀血有关，肝主疏泄，肝伤气机郁滞，致血液运行不畅，瘀血阻滞，不通则痛，舌象可见瘀斑，脉细涩。

PNETs发病隐匿，病程缓慢，症状复杂多样，彩超、CT、MRI、DSR、实验室检查等作为现在的常规手段，缺乏特异性诊断方式，极易造成误诊和漏诊，有研究报道[8]CT的灵敏度为62%～83%，特异性为83%～100%，影像学特征往往随着肿瘤的增大而典型，而常用的肿瘤标志物大多处于正常水平，作为神经内分泌标志物的嗜铬蛋白A(Chromogranin A，CgA)和神经元特异性烯醇化酶(Neuron specific enolase，NSE)有时也会因为肝肾功能衰竭和慢性胃炎的患者使用质子泵抑制剂而增高，这对PNETs的诊断带来了极大的不便。因此，把如此错综复杂的疾病仅仅归结于单一的诊断是远远不足的。PNETs罕见，但此病例思路清晰，诊断迅速明确，为患者后期的治疗取得了时间和精准治疗的优势，作此报道，希望更多的人了解该病，相信随着对PNETs的深入研究，希望在不久的将来能提供更多准确诊断以及有效治疗的方法，为广大患者谋福祉。