冠状动脉CT血管成像对慢性完全闭塞病变介入治疗中的应用

四川大学华西广安医院心内科(四川 广安 638000)

余 香 刘丁铭 文俊杰庹 田

慢性完全闭塞病变(Chronic Total Occlusion,CTO)在经冠脉造影(Coronary Angiography,CAG)诊断为冠心病患者中发生率为20%～30%，是介入治疗存在的最后壁垒[1]。介入手术由于成功率低、并发症多、费用昂贵等因素，限制了其临床选择。术前全面了解CTO病变特征及合理评估介入治疗的效果，可为治疗策略制定提供指导，提高介入手术成功率[2]。冠状动脉CT血管成像(Coronary CT Angiography,CCTA)是冠状动脉血管病变的重要诊断方法，在CTO病变特点和介入治疗价值评估中日益表现出重要作用[3]。研究发现，病变血管钙化、血管严重扭曲、闭塞病变长度、回旋支闭塞等均为影响介入手术成功的重要因素[4]。本研究旨在探讨术前CCTA分析CTO患者病变特点并据此来预测介入治疗是否成功的应用价值，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 收集2015年7月～2018年6月我院行介入治疗的冠心病患者78例，其中男59例，女19例，年龄(57.13±10.35)岁。纳入标准：(1)经CAG证实≥1支血管完全闭塞，远端TIMI血流分级为0级，且闭塞＞3个月；(2)术前2个月内有行CCTA检查；(3)均选择行介入手术治疗。排除标准：(1)既往有闭塞血管CABG术史者；(2)支架内血栓者；(3)严重心律失常或肾功能不全者；(4)妊娠期或哺乳期女性；(5)CCTA图像质量差者；(6)影像资料不完整者。所有患者CCTA检查前均获得知情并签署同意书。

1.2 MSCT检查方法 采用西门子SOMATOM definition AS 64层螺旋CT机，扫描范围从气管分歧部到膈肌水平。扫描参数：电压为120kV，电流为350mA，层厚为0.5 m m，扫描速度为0.35s/圈。采用高压注射器经肘静脉注入非离子对比剂碘帕醇(37g(I)/100ml/瓶)，剂量为50ml，速率为4.5～5.0ml/s。将扫描图像上传至后处理工作站，应用容积再现(Volume Rendering,VR)、多平面重建(Multi-planar Reconstruction,MPR)等后处理技术进行后期重建，由2名高年资放射医师共同分析，筛选最佳CT图像，测量评估。

1.3 介入治疗成功定义标准所有患者采用标准的Judkins法经股动脉或桡动脉行CAG检查。针对CTO血管，由手术医师根据病变特征及临床经验选择适宜术式，以30min内导丝穿过处同时治疗后病变血管远端TIMI血流分级为III级，残余狭窄不超过25%，表示闭塞处重新开通，手术成功。如反复操作导丝始终未能穿过闭塞处，患者无法耐受并发症时，定义为手术失败。所有介入手术均由同一组有着丰富经验的心脏介入医师完成。

1.4 观察指标 收集所有患者一般资料，包括性别、年龄、体质量指数、既往病史及入院肝肾功能检查、糖脂代谢指标等。并对术前CCTA图像进行测量分析，主要参数包括闭塞部位、闭塞血管段长度、病变钙化情况、闭塞近端分叉情况、闭塞血管扭曲情况、纤维帽形态、闭塞远端狭窄情况、血管充盈状况等。

根据CTO的CAG病变特征计算J-CTO评分[5]。并根据影响CTO介入治疗失败的CCTA影像特征因素进行CT-CTO评分，每个因素计为1分，并将评分分为0分、1分、2分、3分四个等级。

1.5 统计学分析 使用SPSS20.0。定性资料描述为例(%)，用χ2检验；定量资料描述为(±s)，用t检验；用Logistic回归分析筛选影响CTO介入治疗的CCTA影像特征因素；相关性分析应用Spearson相关系数法；通过绘制ROC曲线分析CT-CTO评分、J-CTO评分对CTO介入治疗是否成功的预测效能；以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结 果

表1 介入治疗成功组与失败组临床资料对比

表2 介入治疗成功组与失败组CCTA影像特征对比[例（%）]

表3 CCTA影像特征影响介入治疗失败的多因素Logistic回归分析

图1-4 LAD血管闭塞，CCTA测量血管闭塞长度为23mm，闭塞近端分叉，介入手术失败。

图5 CT-CTO评分与J-CTO评分预测介入治疗成功的ROC曲线分析。

2.1 临床资料分析 两组性别、年龄、糖脂代谢指标等临床资料对比无统计学差异(P＞0.05)。见表1。

2.2 CTO的CCTA影像特征 与介入治疗成功组相比，介入治疗失败组血管闭塞长度≥20mm比例、中重度钙化比例、闭塞血管严重扭曲比例、闭塞段近端分叉比例、闭塞段远端纤维帽不清晰均较高，有统计学差异(P＜0.05)。见表2。

2.3 多因素回归分析 以介入治疗是否成功为因变量，以表2分析中有统计学差异的指标为自变量行Logistic回归分析，结果显示，血管闭塞长度≥20mm、重度钙化、闭塞近端分叉、闭塞段远端纤维帽不清晰均为介入治疗失败的影响因素(P ＜0.05)，见图1-4，见表3。

2.4 相关性分析 Spearson相关性分析显示，CT-CTO评分、J-CTO评分均与介入治疗成功率均呈负相关(r=-0.532、-0.624，P＜0.05)。

2.5 ROC曲线分析 绘制CTCTO评分与J-CTO评分预测介入治疗是否成功的ROC曲线，结果显示，CT-CTO评分的曲线下面积为0.751(95%CI：0.612～0.923)，明显高于J - C T O 评分的0.732(95%CI：0.462～0.714)，有统计学差异(P＜0.05)，见图5。

3 讨 论

以往研究表明，术前通过CCTA分析CTO病变特征，可为介入治疗策略制定提供指导，不仅有助于提高介入治疗成功率，还能够缩短手术时间，减少造影剂用量，减轻术中放射性损害[6]。CTO病变开通尤为繁琐，术中对比剂用量较大，且术中需频繁使用各种类型的导管、导丝等辅助设备，手术费用昂贵。更为重要的是，介入治疗成功率较低，限制了其临床选择。术前全面评估CTO病变，对适宜患者进行介入治疗可使手术成功率显著提高。

本研究显示，血管闭塞长度≥20mm、重度钙化、闭塞近端分叉、闭塞段远端纤维帽不清晰均为CTO介入治疗失败的影响因素，这与既往报道[7]基本一致。闭塞节段过长，难以识别闭塞血管内严重纤维化及近端残端等情况，使得支架通过困难，这可能是其导致手术失败的原因。研究发现[8]，明显钙化是预测CTO开通失败的重要因素，这与本研究类似。一旦术者将导丝穿入至钙化斑块假腔，而远端又属于闭塞病变，导丝极可能无法再抵达真腔，从而导致手术失败。闭塞近端分叉，病变复杂，需要应用各种分叉治疗技术，手术难度增大，并发症增多，故而失败风险增高。闭塞节段远端纤维帽形态不清晰，会使导丝穿过过程中不能很好地识别血管走形，进而延长操作时间。

一项回顾性研究显示，闭塞部位、残端钝性、严重钙化、近端血管重度扭曲等均为预测介入治疗失败的危险因素，且随着危险因素增多，CTO再通成功率逐渐降低，当危险因素数目达3个以上时，介入手术成功率不足25%[9]。本研究制定了CT-CTO评分系统，根据危险因素数目进行计分，划分了4个等级，等级越高，代表病变越复杂。本研究显示，CTCTO评分与介入治疗成功率呈负相关。J-CTO评分系统是由日本CTO研究中心制定的评分系统，被认为有助于帮助判断手术难度，对预测30min内导丝通过病变有确切价值[10]。本研究显示，与J-CTO评分相比，CT-CTO评分预测介入治疗是否成功的ROC曲线下面积更大，诊断效能更高。这可能与CCTA能够准确评估闭塞血管段长度及识别闭塞病变远端纤维帽形态有关[11]。此外，J-CTO评分将曾尝试CTO再通失败纳入评分体系，而CT-CTO评分将其考虑其中，由于介入手术成功与否和手术医师的技术、经验有紧密联系，因此这亦可能是两者诊断效能存在差异的重要原因。

综上所述，血管闭塞长度≥20mm、重度钙化、闭塞近端分叉、闭塞段远端纤维帽不清晰均为影响CTO介入治疗失败的危险因素；CCTA对于预测CTO介入治疗是否成功有较高应用价值。