CT扫描及三维重建对股骨颈骨折临床治疗方案选择及预后的评价

1.重庆永川区人民医院骨科(重庆 401220)

2.重庆云阳县人民医院妇科(重庆 404500)

何 斌1 甘群英2

股骨颈骨折为临床发病率较高的一种骨折类型，是指股骨头至股骨颈基底部间骨折，尤其好发于老年人群，女性多于男性，因股骨颈骨折易发生骨折不愈合以及股骨头坏死等并发症，其是目前国内尚未解决的骨折难题[1]。一直以来解剖复位仍是骨折治疗的重要手段，治疗股骨颈骨折临床治疗方案众多，但尚缺乏统一治疗标准，加之股骨颈骨折解剖结构的特殊性，其分型在较大程度上直接影响着患者预后，因而尽早准确判断股骨颈骨折和分型，对患者手术方案选取及预后评估有重要临床意义[2]。早期临床主要采用常规X线平片对股骨颈骨折进行诊断，但受其解剖结构以及患者配合度等因素的影响，X线平片较难对骨折情况进行全面显示[3]；有研究表明，螺旋CT扫描及其三维重建技术较传统X线可更好更直观地对骨折严重程度进行显示，清晰显示骨折部位影像学解剖结构，利于本病患者手术方案制定和预后评[4]。本文旨在探究CT扫描及三维重建对股骨颈骨折临床治疗方案选择及预后评估价值，研究结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2015年2月-2016年6月本院收治的86例股骨颈骨折患者临床资料，(1)入选标准：①均为新鲜股骨颈骨折，未合并其他部位骨折；②有相关手术治疗适应症；③术前接受X线平片和螺旋CT及三维重建扫描；④对本研究内容和目的知情，签署知情同意书。(2)排除标准：①合并恶性肿瘤者；②妊娠期及哺乳期女性；③病理性骨折者；④合并严重肝肾功能障碍。86例股骨颈骨折患者，男性40例，女性46例，年龄40-80岁，平均年龄(52.13±3.21)岁，骨折原因：车祸伤26例、跌倒伤36例、其它24例，其中左侧骨折50例，右侧骨折36例。依据患者术前检查方法不同分为对照组(术前行X线片检查，n=35)和观察组(术前行CT扫描及三维重建扫描检查，n=51)，两组基线资料相较有较好可比性和均衡性(P＞0.05)，见表1。

1.2 检查方法 (1)对照组：术前行X线平片检查，采用GE公司生产的Definium6000 X射线系统对患者进行X线平片检查，参照患者和其设备情况以明确其曝光条件，常规摄取患者髋关节正位X线片，必要时摄取其髋关节侧位X线片；依据患者骨折分型选取治疗方案，其中Garden Ⅰ型叮嘱患者卧床等保守治疗，Garden Ⅱ型则行骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗，Garden Ⅲ和Ⅳ型患者则行人工关节置换手术治疗。(2)CT扫描及三维重建扫描检查：采用美国GE公司提供的64排螺旋CT(型号为Lighteed VCT XT)扫描，自髂骨上缘到耻骨联合下为扫描范围，扫描条件：管球旋转速度设为0.4s/周，螺距、层厚各为12.8-14.4mm、0.5mm，进床速率、管球电压、电流各为12mm/s、135kV、350-440mA，图像平扫后原始数据以层厚、层距各为0.5mm、0.5mm进行重建，将数据传输至工作站并进行图像处理；将软组织去除，采用三维重建技术，并依据临床要求获得股骨头颈的三维结构,在患者横切位、冠状位、矢状位以及立体重建像上对骨关节创伤的细微结构进行观察。对患者资料进行骨折分型，CT扫描后结合三维重建图像分型标准：CT平扫图像上仅可见单侧股骨颈皮质断裂，三维重建图像仅显示部分股骨颈皮质不连续记为Ⅰ型(叮嘱患者以卧床休息为主的保守治疗)；CT平扫图像上可见双侧股骨颈皮质断裂，但骨折断端间至少有一侧骨皮质连线光滑，三维重建图像上骨折断端间无股骨颈轴向旋转移位记为Ⅱ型(接受骨折闭合复位空心拉力螺钉内固定术治疗)；CT平扫图像上可见双侧股骨颈皮质断裂，骨皮质断端间连线呈阶梯状，或三维重建图像上骨折断端之间存在股骨颈轴向旋转移位记为Ⅲ型(人工关节置换手术治疗)。

1.3 分析指标 (1)两组术前股骨颈骨折Garden分型和治疗情况；(2)两组术后2年随访预后情况比较，统计并比较两组术后骨折不愈合及股骨头坏死等情况。

1.4 统计学处理 采用SPSS20.0软件处理数据，计数资料以%表示，采取χ2检验，计量资料以(±s)表示，行t检验，P＜0.05为差异有统计学意义。一致性评估采用Kappa检验，0.75＜Kappa≤1为诊断一致性极好，0.40＜Kappa≤0.75为诊断一致性好，0≤Kappa≤0.40为一致性差。

2 结 果

2.1 两组术前股骨颈骨折Garden分型和治疗情况 对照组经X线片检查结果提示Garden分型：Ⅰ型1例、Ⅱ型6例、Ⅲ型17例、Ⅳ型11例；观察组经CT扫描及三维重建检查结果提示：Ⅰ型1例、Ⅱ型18例、Ⅲ型32例；以术后病理结果为金标准，X线片诊断股骨颈骨折分型共有4例患者评估结果不一致，整体一致性为88.57%(31/35)，而CT扫描及三维重建检查诊断股骨颈骨折分型共有1例患者评估结果不一致，整体一致性为98.04%(50/51)，见表2、3。两组骨折闭合内固定术、人工关节置换手术占比相较差异有统计学意义(P＜0.05)，见表4。

2.2 两组术后2年随访预后情况比较 观察组骨折不愈合、股骨头坏死发生率较对照组明显低，差异显著(P＜0.05)，见表5。

3 讨 论

股骨颈骨折是临床中发病率较高的一种骨折类型，多由外伤所致，但股骨颈骨折位置较深且周围血管比较丰富，一直以来临床对其手术方式及预后较难评估，而股骨颈骨折一旦受损且未得到及时有效修补，将导致股骨头供血不足，引发股骨头缺血、股骨头坏死等严重后果，危害患者生命健康[5]。相关研究表明，骨折分型在股骨颈骨折治疗方案制定中发挥一定积极作用，早期准确诊断股骨颈骨折患者的骨折分型有利于合理治疗方案的制定[6]。X线平片是最早应用于股骨颈骨折诊断的检查技术，但因股骨颈骨折部位解剖结构较为复杂，各关节结构存在明显的重叠现象，不少患者因疼痛等症状配合度较低，较难对骨折情况进行全面、准确显示，易出现漏诊或误诊情况；加之X线平片检查准确性易受患者检查时体位、医师操作水平和主观判断意识等多种因素影响[7]。随着影像学技术不断发展，CT扫描及三维重建逐渐应用于股骨颈骨折鉴别诊断中，但有关CT扫描及三维重建对股骨颈骨折临床治疗方案选择及预后评估价值尚缺乏统一定论[8]。

表1 两组基线资料比较[例数（%），（±s）]

表1 两组基线资料比较[例数（%），（±s）]

组别 性别(男/女) 年龄(岁) 骨折原因(车祸伤/ 部位(左侧骨折跌倒伤/其它) /右侧骨折)对照组（n=35） 16/19 51.98±3.18 10/16/9 20/15观察组（n=51） 24/27 52.21±3.23 16/24/11 30/21 χ2/t值 0.015 0.326 0.215 0.024 P值 0.902 0.745 0.898 0.877

表2 X线片对股骨颈骨折分型的阳性检出率（n）

表3 CT扫描及三维重建检查诊断股骨颈骨折分型的阳性检出率（n）

表4 两组术前股骨颈骨折治疗情况（例数，n）

表5 两组术后2年随访预后情况比较（例数，n）

本次研究结果发现：X线片诊断股骨颈骨折分型共有4例患者评估结果不一致，整体一致性为88.57%，CT扫描及三维重建检查诊断股骨颈骨折分型共有1例患者评估结果不一致，整体一致性为98.04%，两组骨折闭合内固定术、人工关节置换手术占比相较差异有统计学意义，观察组骨折不愈合、股骨头坏死发生率较对照组明显低，初步表明了CT扫描及三维重建检查诊断股骨颈骨折分型的临床价值较X线片明显高，且CT扫描及三维重建检查对股骨颈骨折临床治疗方案选择及预后评估中临床价值较X线片明显高，这与既往文献报告的观点大体上相符[9]。Garden分型是股骨颈骨折分型较为常用标准，相关研究指出自Ⅰ型至Ⅳ型骨折严重程度增加，骨折不愈合以及股骨头缺血坏死风险随之明显升高[10]，对临床治疗方法的选择有重要指导意义。一直以来闭合复位空心钉内固定是Ⅱ型股骨颈骨折患者重要治疗手段，其具有操作简单、损伤小、较为牢固以及费用较低、卧床时间短等优势，但手术失败率较高；而长期临床实践表明本病患者手术失败率主要与分型有误密切相关，其中X线片骨折分型的误诊率高，导致患者治疗方式的选择不恰当，不良预后升高，增加了患者治疗痛苦和医疗花费[11]。螺旋CT扫描及三维重建可更全面、更准确地显示股骨颈骨折移位情况，较为准确地反映股骨颈骨折断端间的短缩、嵌插、成角以及移位情况，利于患者合理手术方案制定提供准确参考信息，为降低股骨颈骨折患者不良预后风险有重要临床意义[12]。

综上所述，CT扫描及三维重建在股骨颈骨折临床治疗方案选择及预后的评估中更有价值，有一定临床推广应用优势。