《职业健康监护技术规范》中“接触有害生物因素作业人员职业健康监护”部分修订探讨

朱秋鸿 蒋轶文 余晨

2007年我国首次制定并颁布了强制性国家职业卫生标准《职业健康监护技术规范》（GBZ188-2007）[1]，该标准的颁布对规范我国职业健康监护工作起到了重要的指导意义，但在实施过程中也发现存在一些问题，2010年启动第一次标准修订工作并于2014年颁布实施。2013年年底颁布的《职业病分类和目录》[2]增加了18种新的职业病，另对20余项职业病诊断标准进行了修订，根据实际需要，2017年启动第二次修订。目前该修订标准已通过职业卫生标准专业委员会和主管业务司局审查，报送至法规司予以颁布。GBZ188中包括了化学因素、粉尘、物理因素、生物因素和特殊作业人员的职业健康监护，本文着重对“接触有害生物因素作业人员职业健康监护”部分的修订思路进行探讨。

1 修订的总体思路及原则

本标准修订遵循“科学性、规范性和可操作性”的原则，根据国家职业病防治相关法律法规、卫生标准、规范和法规性文件的要求，结合我国实际情况进行修订，修订的总体思路主要包括：（1）以国际公认的健康监护理论为指导，结合我国现状，对现行规范进行修订。（2）以《职业病分类和目录》中新增的需要开展监护的职业病危害因素和新修的诊断标准为主，结合标准实施过程中收到的意见和建议，并注重保持标准的延续性和可操作性。（3）坚持职业禁忌证从严、检查项目应与目标疾病对应的原则。

在现行的GBZ188中[3]，接触有害生物作业人员的职业健康检查项目只包括布鲁菌属和炭疽杆菌两部分内容，本次修订除对现有的两部分内容进行修订外，还新增加了“森林脑炎病毒”“伯氏疏螺旋体”和“人类免疫缺陷病毒”三部分内容。标准对总则和相关附录进行了修订，其中的相关规定同样适用于接触有害生物因素作业人员的职业健康监护。

1.1 关于上岗前的检查项目

上两个版本的标准中，对上岗前的职业健康检查未做统一规定，接触不同职业病危害因素进行的上岗前实验室检查项目不尽相同。本次标准修订中规定，所有的职业病危害因素的上岗前检查项目除考虑与目标疾病相对应的检查外，均应包括血常规、尿常规、肝功能、心电图和胸部X线检查。因为职业健康监护的目的是监测职业病及其职业健康损害的发生、发展规律及其时间和在不同行业间的分布情况，早期发现职业病、职业相关疾病及职业禁忌证，这些都需要有劳动者的基础健康档案作为参考[4]。

1.2 关于必检项目和选检项目

删除上岗前、在岗期间和离岗时选检项目，保留了应急检查中的选检项目。因为在实际工作中，用人单位认为选检项目是可做可不做的项目，主动做选检项目的非常少，故本次修订取消选检项目，把确实有意义的项目放入必检项目。由于应急检查为事故后的检查，根据实际需要，保留选检项目。

1.3 关于复查问题

删除复查项目。对于传染病的实验室检查来说，本就是多份样品同时进行检测，且检测方法多为特异性的，不同方法之间可以相互补充，对于每一种致病原均有实验室检测“金标准”，这些方法均已纳入职业健康检查项目中，因此没必要进行复查。

1.4 关于个体体检报告及检查结果的报告

1.4.1 每个受检对象的职业健康检查表应由主检医师审阅后填写体检结论并签名。个体体检报告应在规定的时间内书面送交用人单位。

1.4.2 职业健康检查机构发现疑似职业病患者时，应当告知劳动者本人并及时通知用人单位，并向所在地卫生行政部门报告，职业健康检查机构应按相关规定，加强职业健康检查信息的统计报告工作。

2 修订后的健康监护项目

针对5种职业有害生物因素的特点，分别设置了不同的职业健康检查项目，见表1。

3 修订的主要内容

3.1 布鲁氏菌

3.1.1 名称的改变 在GBZ188的前两版中，该部分均采用“布鲁菌属”名称。目前在传染病学科中称为“布鲁菌”[5]，但在我国现行的《职业病分类和目录》中将该菌称为“布鲁氏菌”，所指代细菌没有变化，且该菌引起的疾病名称也由原来的“布鲁菌病”或“布氏杆菌病”修正为“布鲁菌病”。

3.1.2 修订内容 上岗前的职业健康检查：重点症状询问中增加了生殖系统疾病的症状询问；外科检查中增加了睾丸和附睾的检查；删除了妇科及泌尿科的检查；实验室检查中删除了妇科B超，增加了胸部X线检查。

在岗期间职业健康检查：重点症状询问中增加了睾丸肿痛等症状，外科检查中增加了睾丸和附睾的检查；增加了皮肤科常规检查；实验室检查中增加了胶体金免疫层析实验方法；删除选检项目；删除了妇科及泌尿科检查；删除了复查的相关内容。

离岗时职业健康检查和应急健康检查的检查内容也做了和在岗期间职业健康检查相同的调整。

3.2 炭疽杆菌

上岗前职业健康检查：在皮肤科常规检查项目中增加了有无皮肤溃疡的检查；实验室检查中必检项目和选检项目进行优化；在岗期间的职业健康检查周期由2年改为1年；增加离岗时健康检查；删除应急健康检查中的复查内容；应急健康检查中的实验室检查项目参考在岗期间做了修改。

4 新增加的内容

4.1 森林脑炎病毒

森林脑炎是由森林脑炎病毒引起的中枢神经系统急性传染病。主要由蜱传播，临床上主要表现为高热、意识障碍、迟缓性瘫痪、脑膜刺激征等。病变与乙型脑炎类似，但脊髓，特别是颈段病变较重，从而形成与乙型脑炎不同的迟缓性麻痹的临床表现[6-7]。根据该病的临床特点，规定相应的职业健康内容如下：

4.1.1 上岗前职业健康检查 目标疾病为中枢神经系统器质性疾病；症状询问的重点内容为有无神经系统器质性疾病史；体格检查主要为内科常规检查和神经系统常规检查；实验室检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、心电图和胸部X线检查。

4.1.2 在岗期间职业健康检查（推荐性） 目标疾病为职业性森林脑炎；症状询问的重点内容为有无蜱叮咬史及低热、头痛、乏力、四肢酸痛和神经系统疾病史；体格检查内容同上岗前；实验室检查项目为常规检查和补体结合试验或血凝抑制试验；在岗期间的职业健康检查周期为1年。

4.1.3 应急健康检查 检查对象为近期从事林业作业并有明确蜱叮咬史的职业人群；检查目的是及时发现职业性森林脑炎，控制病情发展；检查内容同在岗期间。

表1 5 种有害生物因素的职业健康检查项目

4.2 伯氏疏螺旋体

莱姆病是一种由伯氏疏螺旋体感染，经硬蜱叮咬传播的自然疫源性人兽共患传染病[8]。根据该传染病的流行病学特点和临床特征，规定的职业健康监护内容如下：

4.2.1 上岗前职业健康检查 职业禁忌证为中枢神经系统器质性疾病；症状询问的重点内容为神经系统疾病史；体格检查为内科常规检查和神经系统常规检查；实验室检查项目包括血常规、尿常规、肝功能、心电图和胸部X线检查。

4.2.2 在岗期间职业健康检查 目标疾病为职业性莱姆病和中枢神经系统器质性疾病；检查内容包括询问蜱叮咬史，皮肤改变，发热、头痛、肌肉酸痛等，神经系统症状和骨关节症状；体格检查包括内科常规检查、外科常规检查、神经系统常规检查和皮肤科常规检查；实验室检查除常规检查外还需要做血清抗伯氏疏螺旋体抗体（或病原体分离）；健康检查周期为1年。

4.2.3 应急健康检查 检查对象为近期在莱姆病自然疫源地工作且有明确蜱叮咬史的职业人群；检查目的是及时发现职业性莱姆病，控制病情发展；检查内容同在岗期间；实验室检查除和在岗期间的检查项目相同外还需要做脑电图和头颅CT。

4.3 人类免疫缺陷病毒（艾滋病病毒）

艾滋病是获得性免疫缺陷综合征的简称，系由人类免疫缺陷病毒（HIV）引起的慢性传染病。HIV主要侵犯破坏CD4+T淋巴细胞，导致机体免疫细胞功能受损乃至缺陷，最终并发各种严重机会性感染和肿瘤。具有传染迅速、发病缓慢、病死率高的特点[5]。2013年年底发布的《职业病分类和目录》中新增了艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）为我国法定职业病，为与国家《职业病分类和目录》相对应，GBZ188中增加了艾滋病（限于医疗卫生人员及人民警察）职业健康检查的有关内容。

4.3.1 上岗前、在岗期间和离岗时健康检查 由于职业性艾滋病属于典型的机会性感染，且仅限于医疗卫生人员和人民警察两类职业人群，该两类人群在从事本职工作前均需按照国家有关规定进行健康检查，因此无须进行额外的上岗前职业健康检查。艾滋病传播途径特殊，对医疗卫生人员和人民警察因职业原因所接触的人群均已常规性开展艾滋病抗体检测，因此无论是传染源还是传播途径均较为局限，如无明确的职业暴露，无须进行在岗期间和离岗时职业健康检查。

4.3.2 应急健康检查 检查对象是因职业活动发生以下导致感染或可能感染艾滋病病毒的医疗卫生人员及人民警察：（1）被含有艾滋病病毒血液、体液污染的医疗器械及其他器具刺伤皮肤的；（2）被艾滋病病毒感染者或患者的血液、体液污染了破损皮肤或黏膜的；（3）被携带艾滋病病毒的生物样本、废弃物污染了破损皮肤或黏膜的；（4）其他因职业活动发生或可能感染艾滋病的。检查目的是及时发现职业性艾滋病病毒感染；检查内容为重点询问艾滋病病毒的职业暴露史和相关的临床症状，常规内科检查和皮肤黏膜情况，血液常规检查和HIV-1抗体、HIV核酸及CD4+淋巴细胞；艾滋病病毒抗体检测时间应在职业暴露24小时内；在随访期（发生职业暴露之后6个月）内，共需进行5次艾滋病病毒抗体检测，分别为暴露24小时内、第4周、8周、12周和第6个月。对于暴露者存在基础疾病或免疫功能低下，产生抗体延迟等特殊情况的，随访期可延长至1年。

5 小结

职业健康监护是以预防为目的，根据劳动者的职业病危害接触情况，通过定期或不定期医学健康检查和健康相关资料的收集，对劳动者的健康状况进行连续性监测的预防医学行为。开展职业健康监护的目的主要是：（1）早期发现职业病、职业健康损害和职业禁忌证；（2）跟踪观察职业病及职业健康损害的发生、发展规律及其分布情况；（3）评价职业健康损害与作业环境中职业病危害因素的关系及危害程度；（4）识别新的职业病危害因素和高危人群；（5）进行目标干预，包括改善作业环境、改革生产工艺，采用有效的防护措施和个人防护用品，对职业病患者及疑似职业病和有职业禁忌人员的处理和安置等；（6）评价预防和干预措施的效果；（7）为制定或修订卫生政策和职业病防治对策服务[9]。

目前许多国家都建立了职业健康监护体系，制定了职业健康体检的规范和标准，根据接触的职业病危害因素不同规定了开展职业健康检查的项目和周期，同时规范了医学检查的要素、档案管理、检查费用和报告格式等。

我国的《职业病分类和目录》中包括了5种职业性传染病，职业部分未设置开放性条款。在我国职业性传染病的诊断标准中也包括了5种职业性传染病[10]，其中布鲁菌病、炭疽杆菌和艾滋病的诊断和处理参照相应的临床标准[11-13]。相对应需要开展的职业健康监护内容也应为5种。但随着国家《职业病分类和目录》的修订和医学研究的进一步深入，该部分有望纳入更多的内容，相应的职业健康监护的范围也将进一步扩大，职业过程中接触生物有害因素对劳动者的健康损害将得到有效保护。