机器人和腹腔镜全直肠系膜切除术保留盆腔自主神经对泌尿和性功能的影响

周玉良 李永翔（通讯作者）

（安徽医科大学第一附属医院 安徽 合肥 230031）

直肠癌是我国常见的恶性肿瘤，其发病率和死亡率均居消化道恶性肿瘤前五列[1]。目前，局部手术切除仍是直肠癌治疗的首选方式[2]。全直肠系膜切除术（total mesorectal excision,TME）理念的应用，使直肠癌的手术根治率和远期生存率都有了较大的提高，规范化手术治疗Ⅱ期和Ⅲ期的直肠癌患者5年生存率分别为70%和30%[3]。同时，因手术带来的泌尿生殖功能障碍也逐渐成为外科医生不可规避的难题。有研究报道，传统的开放直肠癌手术后患者发生泌尿生殖障碍的比例高达50%，腹腔镜直肠癌术后也有18%～27%的患者出现排尿障碍，11%～15%的患者存在性功能障碍[4-5]，这对直肠癌患者术后的生活质量及社会角色恢复产生了极大的影响。因而，直肠癌的研究焦点已逐渐转移至患者的术后功能恢复。

直肠癌患者术后功能损伤主要被认为与术中损伤盆腔自主神经（pelvic autonomic nerve, PAN）有关[6]，施行PANP的直肠癌患者术后尿失禁比例下降，并且男性患者勃起和射精功能多数能得到保留[7]。但目前缺乏术中客观定位盆腔自主神经的简便方法[8]，神经保护主要依赖于腔镜的放大视野和术中的解剖显露。

达芬奇机器人手术系统具有稳定的三维视野、10倍放大的高清视图、灵活的机械关节多向活动范围等多个优点[9]，可完成狭窄空间内的精细解剖，有望克服传统腹腔镜手术的不足和弊端，提高神经保护效率，但其临床应用价值尚未得到完全认可[10]。本文主要通过长期问卷调查的方式比较腹腔镜与机器人手术联合盆腔自主神经保护下的TME术后患者泌尿生殖功能等方面的差异，评估机器人手术系统的临床疗效，以期为直肠癌患者的手术方式提供参考。

1.资料与方法

1.1 临床资料

选择2016年6月—2017年9月安徽医科大学第一附属医院胃肠外科（腔镜诊治的98例直肠癌患者，按已行手术方式分为腹腔镜组（LTME+PANP，n=56），机器人（RTME+PANP，n=42），所有患者均签署知情同意书，所有手术均由同一主刀及团队完成。见表1。

1.2 纳入标准

（1）术前肠镜下取活组织标本并获取病理，确诊为直肠癌的患者；（2）术前MRI提示未累及环周切缘，预计可完成TME手术者；（3）术前影像学检查排除肝脏、肺脏等常见器官转移患者；（4）术前未常规行放疗患者；（5）无高血压、糖尿病等血管疾病的患者。

1.3 排除标准

（1）术前MRI诊断T4需行术前新辅助治疗患者；（2）影像学检查提示有远处器官转移患者；（3）腹腔内严重粘连、重度肥胖或肠梗阻行急诊手术患者；（4）全身情况不良，不能耐受手术者；（5）无固定性伴侣或术后无性活动患者以及术前有排尿或性功能障碍者；（6）孕期妇女。

1.4 剔除标准

（1）中转开腹手术患者；（2）术后再次行腹腔内手术患者；（3）随访期间失联或死亡患者。

1.5 手术方式

患者取头低脚高截石位，向右偏约15°，适当降低患者左腿高度。腹腔镜手术系统选取常规五孔法。达芬奇机器人手术系统选取脐孔偏右上3cm处作为观察孔，第I机械臂操作孔常位于观察孔偏右下，持超声刀或电剪刀；第Ⅱ机械臂操作孔位于左下腹反麦氏点位置，持单孔双极电凝抓钳。建立CO2气腹，气腹压力维持在13～15mmHg。常规探查腹腔，明确肿瘤位置、是否合并远处器官转移、腹水及腹膜转移。

切开乙状结肠系膜，分离显露肠系膜下动脉，于肠系膜下动脉起始部0.5～1.0cm处予以Hom-e-lock夹双重夹闭，超声刀离断，注意保护肠系膜下丛神经。同样方式处理肠系膜下静脉并清扫该区域淋巴结缔组织。切开乙状结肠右侧腹膜，进入Toldt's间隙，显露右输尿管，向上游离降结肠，向下切开腹膜反折处。自骶前开始游离直肠，分离过程中靠近直肠上动脉将上腹下神经丛和腹下神经近端从直肠系膜分离，并将其推向背侧，避免损伤。沿直肠固有筋膜与盆壁筋膜间隙进行锐性分离，避免切开直肠骶骨筋膜过深引起盆腔内脏神经损伤。切断两侧的侧韧带，避免过度牵拉，注意保护盆丛神经。向下游离至肿瘤下缘至少2cm（保肛手术极限可控制在0.5cm），行直肠全系膜切除。

1.6 观察指标

1.6.1 围术期资料 围术期一般资料包括手术时间、术中出血量、术后肛门首次排气时间、术后首次下床活动时间、术后住院时间以及术中淋巴结清扫数目；短期并发症包括吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、肠梗阻及肺部感染。

1.6.2 功能学指标 （1）所有患者排尿功能均按国际前列腺症状评分表（IPSS）内容评估，其中IPSS评分在女性患者中的适用性已得到研究证实[11]。（2）性功能指标：男性患者性功能评估按改良国际勃起功能问卷（IIEF-15）内容评估，包括男性勃起功能、性高潮、性欲望、性生活满意度以及总体满意度5项基本内容[12-13]。女性患者性功能评估按女性性功能指数（FIFS-19）内容评估，包括女性性欲望、性欲主观唤醒能力、性活动时阴道润滑性、性高潮、性生活满意度以及性交痛6项基本内容[14]。

1.7 统计学分析

应用SPSS20.0统计学软件进行数据分析。所有计量资料符合正态分布，用（）表示，重复测量设计资料的比较采用重复测量数据的方差分析，组间同一时间点比较采用两组独立样本t检验，组内不同时间点比较采用LSD-t检验。计数资料采用百分比进行描述，两组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2.结果

两组患者均顺利完成手术，手术操作符合中国临床肿瘤协会结直肠癌指南要求，无术后死亡病例。随访中位时间为15个月，随访期间无肿瘤局部复发或转移病例。

2.1 临床资料

两组患者的年龄、性别构成比、BMI均无明显差异（P＞0.05）。机器人手术组低位直肠癌比例（52.4%）较腹腔镜手术组（21.4%）略高，两组保肛率无明显差异（RTME 81.0% VS LTME 82.1%，P＞0.05）。两组患者术后肿瘤T分级、N分级以及肿瘤病理类型等均无明显差异，术后接受辅助治疗等情况无明显差异。详见表1。

表1 两组患者的临床资料

2.2 围术期资料

机器人组手术时间较腹腔镜组明显延长（214±18.62min vs 182±24.56min，P＜0.001），但机器人组术中出血量小于腹腔镜组（28.62±8.9mL vs 35.45±12.5mL，P＜0.05），且机器人组清扫淋巴结数目大于腹腔镜组（16.8±3.6枚 VS 12.6±2.3枚，P＜0.001 ）。两组患者术后肠道功能恢复（以术后经肛门排气或造口术后经肠造口引出肠内容物时计）时间、术后首次下床活动时间以及术后住院时间无明显差异（P＞0.05），详见表2。机器人组与腹腔镜组患者术后短期并发症包括：吻合口瘘、吻合口出血、切口感染、肠梗阻及肺部感染，两组的总体发生率（9.5% vs 10.7%）差异无统计学意义（P＞0.05）。详见表3。

表2 两组患者围术期一般资料 （）

表2 两组患者围术期一般资料 （）

组别 n 手术时间（min） 术中出血量（mL） 术后肛门首次排气时间（d） 术后首次下床活动时间（d）术后住院时间（d） 清扫淋巴结数目（枚）RTME+PANP 42 214.00±18.62 28.62±8.90 3.40±0.64 1.10±0.2 13.60±5.40 16.80±3.60 LTME+PANP 56 182±24.56 35.45±12.50 3.20±0.52 1.20±0.4 12.30±3.20 12.60±2.30 t-7.056 0.3013 1.706 1.486 1.488 7.030 P- ＜0.001 0.0033 0.0912 0.1407 0.1400 ＜0.001

表3 两组患者短期并发症 （例）

2.3 功能学指标

2.3.1 排尿功能比较 机器人组与腹腔镜组患者术前IPSS评分无明显差异（P＞0.05）。随访期间，两组患者IPSS评分逐渐降低，并在术后第三个月（10.2±0.6 vs 10.8±1.2）及术后第六个月（8.2±0.6 vs 8.6±0.5）时表现出明显差异（P＜0.05）。术后一年IPSS评分（6.2±0.5 vs 6.4±0.6）无明显差异（P＞0.05），但评分较术前仍有升高。

2.3.2 性功能比较 （1）男性患者：机器人组（男性30人）与腹腔镜组（男性42人）患者术前IIEF-15评分无明显差异（P＞0.05）。术后三个月两组评分无明显差异（26.6±8.2 vs 24.2±8.6），（P＞0.05）。术后六个月两组患者评分（46.8±6.2 vs 40.4±8.4）表现出明显差异（P＜0.001），机器人组患者得分明显优于腹腔镜组。术后一年两组数据（52.2±10.9 vs 46.4±8.8）仍具有统计学差异（P＜0.05）。（2）女性患者：机器人组（女性12人）与腹腔镜组（女性14人）患者术前FIFS-19评分（23.6±3.9 vs 22.5±3.2）无明显差异（P＞0.05）。两组患者术后评分均较术前有所下降，但随访期间内机器人组患者同一时间段内的FIFS评分始终高于腹腔镜组，且具有明显统计学差异（P＜0.001）。详见表4。

表4 两组患者排尿及性功能指标 （，分）

表4 两组患者排尿及性功能指标 （，分）

分组 术前 术后一月 术后三月 术后六月 术后一年IPSS RTME+PANP 4.4±0.6 14.6±1.2 10.2±0.6 8.2±0.6 6.2±0.5 LTME+PANP 4.6±0.5 14.5±1.8 10.8±1.2 8.6±0.5 6.4±0.6 t 1.798 0.312 2.971 3.596 1.751 P 0.075 0.756 0.004 ＜0.001 0.0831 IIEF-15 RTME+PANP 65.8±4.8 4.6±0.58 26.6±8.2 46.8±6.2 52.2±10.9 LTME+PANP 66.2±5.4 4.8±0.52 24.2±8.6 40.4±8.4 46.4±8.8 t 0.3803 1.793 1.394 4.159 2.914 P 0.7045 0.0761 0.1664 ＜0.001 0.0044 FIFS-19 RTME+PANP 23.6±3.9 4.4±0.6 15.4±2.1 19.8±2.3 22.2±3.0 LTME+PANP 22.5±3.2 3.2±0.8 12.6±1.2 14.8±2.0 19.2±2.4 t 1.533 8.149 8.335 11.48 5.499 P 0.1287 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001 ＜0.001

3.讨论

直肠癌是我国常见的消化道恶性肿瘤，其发病呈现年轻化趋势。随着“肿瘤功能外科”的理念的提出，直肠癌治疗已经不再局限于单纯提高远期生存率，提高患者术后生存质量尤其是改善患者术后排尿和性功能已成为外科医生的关注目标[15]。PANP能改善患者术后泌尿生殖功能，但需要精细的解剖识别并保护盆腔自主神经。盆腔自主神经包括上腹下丛、腹下神经、盆内脏神经、盆腔神经从及盆腔神经丛传出神经的分支，是由交感神经和副交感神经纤维功能组成混合神经丛。上腹下神经丛（superior hypogastric plexus,SHP）和左右腹下神经(hypogastric nerve,HP)主要司排尿及射精功能，盆内脏神经走行于盆壁筋膜后方，主要排尿和勃起功能[16]。

PANP要求在TME手术锐性分离直肠周围筋膜的同时准确识别并保护盆腔神经，术中易损伤盆腔自主神经的“危险区域”[17]自上而下包括：（1）肠系膜上动脉起始段背侧；（2）骶骨岬前方；（3）直肠侧韧带与盆腔侧壁附着点及坐骨棘附近；（4）前列腺后外侧脚与邓氏筋膜融合处。且自上而下解剖显露并保护神经的难度逐渐增大。与传统腹腔镜相比，机器人手术系统提供了10倍的放大视野，提供了更清晰的辨识度，有助于术中寻找定位神经。且解放了手术一助的双手，自带的除震颤系统使得操作画面稳定，三维视图增加了画面的立体感和真实感，使得主刀不再过分依赖一助的暴露获得适当的解剖视野，降低了术者术中的视觉疲劳，这一优势相较于传统腹腔镜手术在狭窄盆腔内操作时更加凸显，使得机器人手术在骨盆分离组织时可以更加精准以达到神经保护的目的[18]。

本结果显示，在肿瘤根治的前提下，机器人手术是安全有效的。在功能保护方面，术后同一时间段的纵向比较显示机器人组患者术后排尿及性功能较腹腔镜组患者保留更佳，且机器人组手术患者功能的恢复较腹腔镜组患者都有提前趋势。同时我们发现，女性患者接受机器人手术后性功能的保护较腹腔镜组更加明显，造成这种差异的原因可能有：（1）女性患者骨盆宽大，解剖条件优越，术中显露输尿管及盆腔自主神经时操作空间相对较大，PANP难度更低。（2）女性患者直肠前壁无重要性腺结构，而男性患者在此分离邓氏筋膜间隙时可能会损伤精囊腺或前列腺，导致术后射精功能下降。（3）女性盆底的植物神经常封闭于阴道、直肠和肛提肌组成的三角形区域，与血管伴行呈血管神经束的形式，自阴道的后外侧向侧面发出调控排尿和女性勃起体（阴蒂和前庭球），逐渐远离直肠壁，术中直接损伤神经的机率较男性更低。

综上，机器人TME联合盆腔自主神经保护的直肠癌根治术是安全有效的，能有效保留患者术后排尿及性功能。且相较腹腔镜手术，机器人手术对女性患者性功能保护具有明显优势，可以作为合适病例的选择手术方式之一。