从肝论治气滞血瘀型心肌桥的临床观察*

钟庆扬 郭进建

冠状动脉心肌桥(以下简称心肌桥)是由于冠状动脉及其分支走行于心肌内，收缩期心肌压迫致血管狭窄引起心肌缺血，严重的心肌桥可引起恶性心律失常、急性冠脉综合征、甚至心源性猝死。西医治疗心肌桥目前主要选择β-受体阻滞剂，通过降低体循环压及心肌收缩力, 减轻冠状动脉心肌桥段血管受压程度, 延长舒张期，改善心肌缺血症状[1]，但β-受体阻滞剂使用有明显的禁忌症或局限性(包括低血压、病态窦房结综合征，Ⅱ、Ⅲ度房室传导阻滞等)。中医学上虽无心肌桥的病名，但心肌桥以胸闷，胸痛为主要临床表现与胸痹心痛病相似，因此中医可按“胸痹心痛病”辨证论治。肝主疏泄，能疏通、畅达全身气机，气行则血行。若肝失疏泄，则气机郁滞，血行不畅，瘀阻心脉，而发胸痹之病。正是由于中医上肝与心在生理病理功能上的密切关系，我们在临床中发现从肝论治用疏肝活血方剂柴胡疏肝散加减对气滞血瘀型心肌桥患者具有良好的疗效，现汇报如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2014年10月—2016年2月收治福建中医药大学附属第二人民医院心内科的患者，经冠状动脉血管造影术确诊为心肌桥并符合气滞血瘀型症候的患者作为研究对象。纳入与排除标准参照2012年世界临床药物发表的《冠状动脉心肌桥的诊断及治疗》、1991年由中国中西医结合学会心血管学会制定的《冠心病中医辨证标准》及1995年发布的国家中医药管理局《中医病证诊断疗效标准》。上述符合纳排标准患者，共60例，按照随机号码表抽取样本方法分为2组，每组30例：治疗组：治疗组平均年龄(58.67±9.15)，其中男性18例，女性12例；合并高血压病15例，合并糖尿病4例，合并高脂血症5例。对照组：对照组平均年龄(60.77±7.68)岁，其中男性20例，女性10例；合并高血压病18例，合并糖尿病5例，合并高脂血症5例。2组间年龄、性别构成、病情(高血压、糖尿病、高脂血症病情程度)分布差异无统计学意义(P>0.05)。

1.2 治疗方法对照组：美托洛尔缓释片23.75～47.5 mg每日1次(有β-受体阻滞剂禁忌症者改为钙离子拮抗剂维拉帕米缓释片0.24 g，每日1次)，心率控制在55～65次/min。治疗组：予中药柴胡疏肝散加减(组成：柴胡12 g，丹参15 g，川芎9 g，香附9 g，枳壳9 g，白芍9 g，红花6 g，檀香6 g，炙甘草6 g)，以上中草药均来自福建省第二人民医院中药房，均为颗粒剂，每日1剂(2袋)，分2次服用(每次1袋)，早晚饭后30 min冲服，疗程为6周。

1.3 观察指标1)每周对每例患者随访，并将患者的临床症状及体征详细记录，计算中医证候积分。2)治疗前每例患者均检查常规心电图及动态心电图1次，并在随访过程中每两周监测常规心电图1次，疗程结束后再复查动态心电图1次。3)研究前常规检查血常规、尿常规、大便常规及生化全套，此后每3周复查一次，记录检查结果。4)有异常情况及不良事件时随时观察记录。

1.4 疗效评价标准参照2002年国家药品监督管理局《中药新药临床研究指导原则》中心绞痛的判定标准判定。具体如下：1)心绞痛症状疗效评定：显效：症状未再发作或基本消失；有效：症状减轻或次数减少或发作持续时间缩短；无效：症状基本同前；加重：症状加重，次数增加，持续时间延长。2)心电图疗效评价：显效：治疗前的心电图恢复到正常心电图(包括大致正常心电图)；有效：对比治疗前，心电图ST段、T波改善；无效：对比治疗前心电图无明显变化；加重：对比治疗前，心电图ST段、T波等恶化。3)中医证候疗效判定标准：显效：中医证候疗效积分减少大于70%；有效：中医证候疗效积分减少30%～70%；无效：中医证候疗效积分减少小于30%；加重：中医证候疗效积分未减小甚至恶化。

2 结果

2.1 对照组治疗方案疗效对照组美托洛尔缓释片用量23.75 mg治疗例数15例，美托洛尔缓释片用量47.5 mg治疗例数15例，平均美托洛尔缓释片用量34.04 mg。维拉帕米缓释片治疗例数0例。组间等级资料比较美托洛尔缓释片23.75 mg和美托洛尔缓释片47.5 mg分布无显著意义(P>0.05)。见表1。

表1 对照组治疗方案疗效比较 (例，%)

2.2 中医证候积分疗效2组分布差异有显著性意义(Z=-3.70,P<0.05)，对比治疗组减少中医证候积分明显优于对照组。见表2。

表2 2组患者中医证候积分疗效比较 (例，%)

注：2组疗效比较，P<0.05

2.3 心绞痛疗效2组分布差异有显著性意义(Z=-4.11,P<0.05)，对比治疗组心绞痛疗效明显优于对照组。见表3

表3 2组患者心绞痛疗效比较 (例，%)

注:2组疗效比较，P<0.05

2.4 心电图变化2组分布差异有显著性意义(Z=-2.24,P<0.05)，对比治疗组心电图改善明显优于对照组。见表4。

表4 2组患者心电图疗效比较 (例，%)

注：2组疗效比较，P<0.05

2.5 不良反应本研究6周内2组均未发生异常情况和不良事件。

3 讨论

心肌桥是由于冠状动脉或其分支某一段先天发育异常行走于心肌内，收缩期血管受压而发生血流动力学改变。冠状动脉造影术、冠脉内多普勒导丝和压力导丝测定联合运用发现，不仅收缩期冠状动脉狭窄，而且舒张期血管仍持续性缩小35%，血液流速和逆流增加，冠状动脉血流储备下降。除了心肌桥的机械压迫使血管狭窄，还有心肌桥节段重塑、心肌桥近端节段易形成动脉粥样硬化等多因素均可导致心肌缺血加重[2]。治疗方面一般西药治疗、介入治疗、手术治疗等，然而心肌松解术或冠脉旁路移植术可能引起冠脉间血流竞争、室壁瘤甚至室间隔穿孔等不良事件，介入治疗远期支架内血栓形成、支架断裂等风险较高[3]，虽然西药治疗具有简便有效等优势，但西药使用存在明显禁忌症或局限性。

心肌桥患者可由劳累，剧烈运动，情绪激动、紧张，焦虑等产生胸闷痛、心悸、呼吸困难等临床表现，属中医“胸痹、心痛”范畴。《灵枢·经别》云:“足少阳之正，绕髀入毛际，合于厥阴，别者入季胁之间，循胸里属胆，散之上肝，贯心。”阐述了足少阳胆经循行与肝汇合，起分支散行于肝，并向上贯心，证明了心肝两经在经脉循行上贯通的关系。且胸痹心痛之病所及部位皆为肝胆经循行之处，正如《素问·脏气法时论》云：“心病者，胸中痛，胁支满。胁下痛，膺、背、肩甲间痛，两臂内痛”。《素问·阴阳应象大论》云：“东方生风，风生木，木生酸，酸生肝，肝生筋，筋生心”，则说明了肝与心相生的生理关系。《薛氏医案》云：“肝气通则心气和，肝气滞则心气乏”，说明了肝与心病理上的密切联系。正如《黄帝内经》所云“心者，五脏六腑之大主也，精神之所舍也”“肝者，将军之官，谋虑出焉”，心肝七情相系，心藏神而肝主疏泄，调畅情志。肝疏泄有序，气机通畅，则肝气条达，心神自安。若情志不遂，气机失常，气滞血瘀，心脉失养，以发胸痹。临床上常见心肌桥多伴有性情忧虑多愁等焦虑抑郁状态[4]。沈金鳌认为: “胸者，肝之分，肺、心、脾、肝、胆、肾、心包七经脉俱至胸，然诸经虽能令胸满气短，而不能使之痛，惟肝独令胸痛。 ”清朝陈士铎《石室秘录》有言:“譬如人病心痛，不治心而偏治肝 ……肝属木，包络属火，肝木生心火，治其肝木之寒，则心火有养，而包络之寒邪自散。况肝木之气既温，生心之余，必能来生包络，故不必救包络，而必先救肝。肝木得寒，则涩而不舒，散肝中之邪，即所以散包络之邪也。”《薛氏医案》亦有：“凡心脏得病，必先调其肝”之说。因而从肝论治具有长远且全面的系统理论支持。

柴胡疏肝散出自《医学统旨》，是长期临床验证有效的疏肝活血、理气止痛的中医名方。陈镜合教授[5]在临床实践中对因气郁致病，采用柴胡疏肝散加减，心肝同治，疗效显著。潘东[6]总结陈宝元教授用柴胡疏肝散辨证加减医治以气血失常为主的病症，均能得到较好的疗效。本研究根据前人总结经验，用柴胡疏肝散加减从肝论治气滞血瘀型心肌桥，疏肝理气，活血化瘀，从患者中医证候积分、心电图、心绞痛症状缓解等获得数据分析，柴胡疏肝散具有切确的疗效，且安全性可靠。

本研究采用柴胡疏肝散加减即在原方中去陈皮，加丹参、红花、檀香，方中柴胡苦辛微温，归肝胆经，擅条达肝气而舒肝解郁，丹参入心肝血分，性善于通行，能活血祛瘀，通经止痛，柴胡得丹参而畅达之力愈强，丹参得柴胡则通行之性倍增，故两药同用共为君药。醋香附有行气疏肝，解郁止痛之效，川芎能行气开郁，活血止痛，两者为臣，助柴胡、丹参活血行气止痛。枳壳、檀香能行气，白芍可柔肝养血，红花善于治血瘀诸症，四药为佐。炙甘草调和诸药，又作使药。诸药合用，共奏疏肝理气、活血化瘀止痛之功。

本方结合现代药理分析，方中柴胡、丹参、川芎、枳壳、红花、檀香、炙甘草等均能够调脂，改善血流，增加冠脉灌注，改善心肌缺血症状。加之柴胡、香附、白芍等能够缓解抑郁等焦虑状态。单味药物分析柴胡能降低胆固醇,抗抑郁[7]。丹参有降低心肌耗氧量，抗心肌缺血，抗血小板聚集及抗动脉粥样硬化等作用[8]。川芎可以舒张平滑肌，扩张血管，又可以抑制血小板聚集，降低血脂，预防血栓形成[9]。香附能改善血流变，镇痛，抗抑郁[10]。枳壳中有效成分有降血脂，抗动脉粥样硬化，预防血栓形成等作用[11]。白芍有改善血流变，还有镇痛、缓解紧张、抗焦虑抑郁等诸多药理作用[12]。红花能够抗凝、稳定血管内皮细胞、改善冠脉血流灌注[13]。檀香有抗氧化、抗心肌缺血、增加冠脉血流等作用[14]。炙甘草有抗心律失常，改善心肌缺血等作用[15]。

本研究用柴胡疏肝散加减从肝论治气滞血瘀型心肌桥，患者中医证候积分、心电图和心绞痛改善明显，优于西药，且无西药应用的不良反应，验证了柴胡疏肝散的安全性，体现了中医辨证治疗心肌桥的优势。但本研究由于样本量小，观察时间短等不足，因此有待大样本、长期疗效观察及多中心随机进一步证实。