肠梗阻导管联合小承气汤治疗妇科术后早期炎性肠梗阻临床观察

张艳芹

术后早期炎性肠梗阻(EPISBO)为机械性、动力性并存的粘连性肠梗阻，由腹部手术创伤、炎症等因素引发，多出现于术后1～2周，处理不当可引发肠坏死、瘘、腹腔感染等严重并发症。妇科腹部术后早期炎性肠梗阻临床较为少见，易于误诊。2015年1月—2018年11月我院妇产科采用经鼻肠梗阻导管联合加味小承气汤治疗术后早期炎性肠梗阻患者26例，并与常规胃肠减压联合泛影葡胺治疗效果比较，报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料52例妇科腹部手术患者年龄27～52岁，平均(37.2±5.3)岁，其中经腹全子宫切除术后6例、子宫内膜癌术后12例、经腹广泛子宫切除及盆腔淋巴结清除术后16例、经腹卵巢癌根治术后10例，宫颈癌术后8例。术后患者肠鸣音逐渐恢复，17例已进流食，于术后6～11 d出现恶心、呕吐、腹胀等症状，肛门排气、排便停止，腹部压痛较轻，肠鸣音减弱消失，X线腹部平片可见多个液气平面及肠腔积液；腹部CT扫描肠腔积气、积液，肠壁水肿增厚，肠管无明显扩张，可见孤立、胀大的肠袢，排除腹内疝、肠套叠、腹腔感染、肿瘤及麻痹性肠梗阻，确诊为术后早期炎性肠梗阻。按随机数字表法将52例患者分为观察组与对照组各26例，2组年龄、手术方式、腹部症状等均无显著差异，具有可比性(P>0.05)。2组患者对本研究均知情并签署同意书。

1.2 治疗方法2组患者均常规持续胃肠减压，肠外营养支持，给予生长抑素、质子泵抑制剂等治疗3～5 d，肠梗阻症状无缓解。对照组经胃管缓慢注入76%泛影葡胺50 ml，每天早晚各1次，动态腹部X线透视明确肠梗阻部位与肠蠕动变化情况。观察组抽空胃内容物后拔除胃管，经鼻肠梗阻导管(日本Create Medic公司)插入后,胃镜引导下导管经幽门缓慢进入十二指肠，前置气囊注入生理盐水10～15 ml, 导管外接持续负压吸引器，导管置入1 d、前置水囊开始下移后，加味小承气汤150 ml经肠梗阻导管注入，每天早、晚各1次。加味小承气汤药物组成：红藤、黄芩各15 g，党参、黄芪、丹参各30 g，生大黄12 g，厚朴、枳实各10 g。脾虚者加山药20 g，呃逆者加丁香10 g，1剂/d，水煎备用，药液注入前加温至37.5～39 ℃。2组均连续治疗10 d，于患者排便后48 h停止注入上述药物并拔除引流管。治疗期间动态观察患者腹部病情变化，监测电解质、肝肾功能。对体温升高、腹部症状加重或出现腹膜炎者及时调整治疗方案。

1.3 观察指标比较2组腹痛、腹胀症状缓解、肠鸣音恢复、肛门排便时间以及治疗10 d后临床疗效情况。疗效评定标准[1]：治愈：患者腹痛、呕吐、腹胀等症状消失，腹部X线片检查液气平面消失；显效：腹痛、呕吐、腹胀等症状明显缓解，腹部X线片检查液气平面部分消失；无效：患者腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排气等症状无好转甚至加重,腹部X线片检查液气平面增多。有效率=(治愈+显效)例数/总例数×100%。

2 结果

2.1 2组患者腹部症状缓解、肠鸣音恢复、肛门排气排便时间比较治疗后观察组腹痛、腹胀缓解、肠鸣音恢复、肛门排气排便时间均少于对照组，差异均有统计学意义(P<0.01)。见表1。

表1 2组患者腹部症状缓解、肠鸣音恢复、肛门排气排便时间比较 (例，

2.2 2组患者临床疗效比较治疗10 d后观察组总有效率100.0%，高于对照组84.6%，差异有统计学意义(P<0.01)。治疗期间2组均无明显不良反应发生。见表2。

表2 2组临床疗效比较 (例，%)

3 讨论

术后早期炎性肠梗阻发病机制未明，与肠管、腹膜术中损伤及炎性刺激等因素所致胃肠动力障碍有关，多发生于术后1～2周，属中医“肠结”“关格”范畴，患者术后正气耗损、传导失司、血瘀气滞、腑气不通，胃肠蠕动功能失调。妇科术后早期炎性肠梗阻相对少见，多发生于腹部大手术后，与手术创伤、肠管暴露时间长、肠道细菌移位、坏死组织、异物等因素有关，肠管蠕动减弱，炎症反应致纤维蛋白渗出，形成粘连性肠梗阻，预防与早期诊断十分重要。妇科临床医师对本病缺乏认识[2]，易误诊误治。

本病患者生命体征平稳，多于肠鸣音恢复甚至进流食后出现肠蠕动减弱消失，肛门排气停止，腹胀逐渐加重，无腹膜炎表现，腹部CT扫描可明确肠梗阻部位，有无绞窄、内疝、坏死等，利于明确诊断与病情评估。临床多采用非手术治疗，主要有泛影葡胺、肠梗阻导管、中医药疗法等，合并低热、感染表现者给予广谱抗生素，注意观察有无肠缺血、坏死、绞窄等表现，对体温持续升高、出现机械性肠梗阻或腹膜炎表现者及时调整治疗方案，必要时手术治疗。

术后早期炎性肠梗阻患者再次手术治疗易致肠管损伤，引发出血、感染、肠瘘、梗阻等严重并发症，应先试行相当时间的保守治疗[5]，一般至少2周，针对病理改变的多方位集束治疗策略是缩短术后早期炎性肠梗阻治愈时间的有效方式[3]。本病中医治则为活血、补气、清热、通腑等；西医通过有效胃肠减压、肠外营养支持、生长抑素、糖皮质激素等治疗，保护肠黏膜，改善肠管血液循环，促进肠蠕动功能恢复与水电解质吸收，减少并发症发生。

传统胃管减压难以引流出肠道内容物，减压效果受限，治疗时间较长，患者感染、电解质紊乱、肠源性内毒素吸收等并发症发生率较高。76%泛影葡胺为水溶性高渗性造影剂，对比性强，可在腹腔和肠道吸收，经胃管注入后可动态观察肠管扩张及蠕动状况，明确梗阻部位，同时将肠壁组织间隙水分吸纳入肠腔，减轻肠管水肿、改善循环，促进肠蠕动，稀释肠内容物以利通过梗阻部位，缓解梗阻症状，且不会引起肠穿孔，用于不完全性肠梗阻治疗安全有效，但对消化道有刺激性，可加重患者恶心、呕吐，加上对肠道内水分吸收，可加剧消化液丢失，对老年与儿童患者尤为明显，治疗期间应注意预防水、电解质紊乱发生。

肠梗阻导管经鼻置入十二指肠后，在前导子、水囊重力引导以及肠蠕动作用下向小肠远端移动，可达梗阻近端吸引减压[4]，气囊后方管壁多侧孔明显增强引流效果，可在较短时间内降低肠内压力、改善微循环，利于缓解肠管炎性水肿，恢复肠道功能[5]，达到减压目的。加味小承气汤中大黄泻热通便、行瘀破积；厚朴、枳实下气宽中、消积导滞、除胀止痛；红藤、丹参活血通络，散瘀败毒、消痈止痛；黄芪、党参补中益气；黄芩清热泻火。现代药理研究证明大黄泻下、促进肠蠕动，厚朴、枳实调节胃肠功能，促进蠕动，且有一定抑菌、抗内毒素作用，加味小承气汤行气散结、攻下扶正、通腑导滞，经肠梗阻导管注入促进胃肠蠕动，改善肠管血运，减轻水肿,调节肠道菌群,抑制细菌,加快患者病情恢复[6]，患者正气充而脉络通,气机畅达,腑气自通[7]。本研究结果显示，观察组腹痛、腹胀缓解、肠鸣音恢复、肛门排气排便时间均少于对照组，差异有统计学意义(P<0.01)；治疗10 d后观察组总有效率100.0%，高于对照组84.6%，差异有统计学意义(P<0.01)。

综上，加味小承气汤联合肠梗阻导管治疗妇科术后早期炎性肠梗阻能有效改善临床症状，提高治疗效果，值得推广应用。