大病保险助力精准扶贫的实施现状和路径分析

黄玉娟 宋雅姝 王碧君

[摘    要] 在“精准扶贫”政策实施的背景下，大病保险是解决城乡居民因病致贫问题的一项重要制度。大病保险助力精准扶贫，就是把保险作为连接财政等各领域贫困人口的纽带，采用“保险为主+其他辅助”的扶贫模式，运用保险的精准特性，以实现扶贫精准需求与保险业发展的统一。本文在深入了解相关政策、制度的前提下，运用多元回归方程等方法展开具体分析，从微观角度对山东省威海市、菏泽市的大病保险发展现状进行了调查，并发现了其在具体实施过程中存在的信息不对称、筹资层次低以及治疗成本等问题，最终提出了相应的解决对策。

[关键词] 精准扶贫;大病保险;现存问题;对策建议

doi ： 10 . 3969 / j . issn . 1673 - 0194 . 2019. 13. 069

[中图分类号] F842    [文献标识码]  A      [文章编号]  1673 - 0194（2019）13- 0164- 06

1      引    言

解决城乡居民“因病致贫、因病返贫”问题一直是党和国家工作关注的重点内容，据有关资料显示，在众多导致贫困的因子中，“看大病贵”所占比例高达近45%（见表1）。大病保險制度是在我国新医改背景下，国家为完善重大疾病保障体系而做出的一项创新性制度安排。由于大病保险主要是针对重大疾病而致贫或者返贫的人群，因此大病保险具有天然扶贫的特点。该制度自2012 年实施以来，在我国覆盖面积广泛，且在社会医疗保障体系中占据重要地位。截至2017年底，我国大病保险已实现全面覆盖，共计覆盖城乡居民10.5亿人，其中由10多家保险公司承办的商业保险在全国30个省区市了承保了将近10亿人，已有累计1 100万人次得到了救助。尽管大病保险发展至今已取得了明显的成效，在较大程度上减轻了参保群众的大病医疗负担，但我国大病保险的发展仍处于初级阶段，其实施运行中仍存在如信息不对称、筹资层次较低、治疗成本远高于预防成本等诸多问题。

由于大病保险制度是根据我国具体国情出台，国外与之相关的文献相对较少，具体的只是针对灾难性医疗费用支出的研究;而国内自2014年起关于精准扶贫背景下大病保险的研究可主要列为以下几点：黄国武和仇雨临（2014）提出在经济较发达的地区试点时，可采用个体自付限额的方法，并指出我国大病保险应该取消报销比例封顶线，交由多元化的主体区承保，试点地区发展成熟之后由商业保险公司去承办，从而促进大病保险制度的健康发展[1]。邢溦和王国勇（2015）认为精准扶贫机制的运行面临诸多困境，如精准扶贫不到位、扶贫资源配置不佳以及资金有限、驻村干部帮扶机制不完善等问题[2]。曹阳等（2015）指出医疗需求的不断增加，城乡居民身患重大疾病的医疗费用增长较快，预期在2020年我国罹患重大疾病的城乡居民的疾病负担可能高达近390亿元[3]。马骋宇（2016）对新型农村合作医疗重大疾病保障制度中的各种潜在风险加以估计，将报销比例和统筹标准的定价方式是否具备公平性进行分析，指出大病保险无论是按照病种补偿还是费用补偿，都需要双方进一步协调，从而制定出有针对性的设计方案[4]。然而上述研究都是从宏观领域国家的政策方针入手，探究大病保险在实施过程中遇到的问题，而没有从居民即投保者的角度探究其对大病保险的认知接受程度，并因地制宜根据不同地区经济发展和居民医疗费用支出方面的具体特点提出有关建议。因此本文基于实地调研，以菏泽市、威海市为例，以精准扶贫的视角为出发点，通过问卷调研的方式从微观方面探究大病保险具体实施过程中制约其持续发展的因素，最后提出针对精准扶贫动因下的大病保险的发展对策。

2      大病保险助力精准扶贫的效果研究——基于问卷调查的数据统计分析

2.1调研地的选择与数据来源

菏泽是鲁苏豫皖四省交界地带，相对于山东省其他地级市贫困县较多，在中国地级市全面小康指数排名前100名开外，是精准扶贫的重要施力地点。而威海三面环海，排中国地级市全面小康指数第24位，人均GDP居全省首位，福利待遇优良，随着近年来经济的快速发展，其大病保险精准扶贫也主要围绕着“强化基础设施配套、优化工作机制和扶持政策、搭建创新创业平台、加强人才联系服务”四个方面进行工作的展开与深入，并计划将在2019年实现全民脱贫，比山东省目标年限提前一年。两地在气候、作物（农作物、经济作物）、历史、人文条件等方面大有不同，明显体现大病保险在精准扶贫上的战略实施进度差异以及精准扶贫的因地制宜。因此本文选取了以上两个在大病保险实施中具有典型特征的城市，通过分析对比两市现阶段大病保险实行的不同状况，得出大病保险因地制宜的相关结论。

本文所采用的数据均来源于2018年7月在山东省威海市、菏泽市随机抽取的327位居民所做的调查问卷。本次调查共发放问卷327份，其中有效问卷为312份，本次调查问卷分为A、B两卷，政府、社会保障机构的工作人员做 A卷，投保的城乡居民做B卷。最后得到A卷共67份，B卷260份。问卷有效率为95.52%，受访人员包括政府相关机构工作人员以及投保大病保险的居民，符合随机抽样原则，数据真实可靠。

2.2   影响大病保险发展的因素分析——菏泽市、威海市为例

2.2.1   模型建立

在本次调研中，我们从微观角度入手，通过实地走访菏泽、威海，以问卷发放形式对两地城乡居民所认为的影响居民大病保险发展的因素进行了调查。通过先前的调查和总结，建立以下多元回归方程：

其中Yi表示大病保险的发展水平（以投保居民对大病保险的接受程度作为衡量指标），α0代表其他影响大病保险发展的因素，自变量X1表示国家教育宣传力度（Propagation），X2代表居民文化水平（Edu），X3代表大病保险理赔流程的复杂程度（Complexity），X4代表大病保险的资金筹措层次（Stage），X5代表大病保险所保障的疾病种类（Variety），X6代表居民对大病保险的了解认识程度（Cognition），X7代表大病保险的赔付比例，X8代表区、县保险服务站点的数量（Numbers），g（vi）表示随机扰动项;为进一步探索制约大病保险，下面将利用STATA软件通过多元线性回归的方法对制约大病保险发展的因素进行了分析。

2.2.2   数据分析与说明

通过STATA软件，我们得到了如表2所示的统计结果：

（1）拟合优度检验（R2检验）

通过STATA解得模型的拟合度为0.683，拟合程度达到经济学问题的拟合度要求，在本问题中具有实际意义。

（2）回归结果分析

①政府大病保险宣传力度（Propagation）的回归系数为正，且在10%的检验水平下显著，说明政府宣传力度对城乡居民大病保险的发展程度具有显著影响。相比较于政府宣传力度较低的地区，宣传力度高的地区的投保者对大病保险的认可程度更高，表示通过大病保险政策的理赔服务从中得到了较多便利。

②受教育程度（Edu）的回归系数为正，且在10%检验水平下显著，说明大病保险发展水平与受教育程度成正相关，原因可能是教育程度越高对于城乡居民大病保险认可度更高，而受教育程度较低者对于城乡居民大病保险或者保险认可度较低，因此不愿意支付过高的费用。

③理赔流程的复杂程度（Complexity）的回归系数为负，且在10%检验水平下显著，说明理赔流程的复杂程度对城乡居民大病保险的认可程度具有显著影响。理赔流程复杂性越高的地区，居民对大病保险的认可程度越低。

④资金筹措层次（Stage）系数为正，且在10%检验水平下显著，说明资金筹措层次对大病保险的发展具有显著影响。原因可能是因为不同的资金筹措方式会直接影响财政资金的使用效率，进而影响大病保险的发展水平。

⑤保障疾病种类（Variety）的回归系数为正，且在5%检验水平下显著，说明大病保险所保障的疾病种类范围对大病保险的发展程度具有显著影响。

⑥居民对大病保险的了解程度（Cognition）的回归系数为正，但在10%的水平下不够显著;可能由于现阶段居民对大病保险的认识程度已经有普遍提升，使其不再成为制约大病保险发展的主要因素。

⑦报销比例（Percent）的回归系数为正，且在5%检验水平下显著。说明报销比例较高的地区居民对大病保险的接受程度较高，进而影响大病保险的发展水平。

⑧区、县保险公司服务站点的数量（Numbers）的回归系数为正，且在10%的水平下显著，说明在保险公司服务站点较多的地区，大病保险的发展水平较高。

2.2.3   调研问题交叉分析——居民受教育程度和大病保险影响因素交叉分析

由表3数据分析可知，P值均为0.00，即受教育程度与制约大病保险发展的因素中调查者文化、了解程度、资金筹措层次、国家宣传教育程度、理赔流程复杂程度以及险种所保障的疾病种类等因素均有显著性差异。此外，初高中及大专学历的受调查投保者在大病保险发展制约因素的选择中更偏向于居民文化程度以及了解程度;而本科以上学历则更偏向于资金筹措效果及险种所保障的疾病种类。这说明低学历者更加看重自身的短板效应，而较高学历者更注重政策性的支持和保障程度。

2.3   基于菏泽市、威海市的现状分析

据调查了解到菏泽市牡丹乡居民是按照52元/年的筹资标准，在规定时间内将大病保险资金的80%提交至中国人寿保险公司山东分公司相应大病保险资金收入账户。同时菏泽已基本建立大病保险信息报送制度，市县人寿商业保险机构按将大病保险补偿情况报表分别送至市县的医疗保险承办机构，以加强沟通配合，及时掌握工作进度，确保大病保险工作顺利开展。

除此之外，菏泽市对大病保险异地就医发生的费用方面也提出了相关要求，即参保居民需要返回参保地办理医疗费用报销，在投保当地进行结算结算，补偿资金则直接由人寿公司受理、按实结算、直接支付。

然而据相关资料显示，现在最突出问题是，与非贫困人口相比，贫困人口占参保总人数的比重较少，但是医疗报销费用却很高，占参保人口总数不足8%的贫困人口实际报销费用占总额的33.2%，说明目前贫困人口医疗需求增加，住院比例相对较高，医疗费用也随之攀高。这导致了承办大病保险的商业保险公司很难通过承接大病保险业务而持续盈利，以保障经营的可持续性，大大打击了保险公司承保大病保险业务的积极性。

表6、表7为我国近两年的居民家庭状况数据以及人均医药费，由数据可见免赔额的改变进一步符合了居民的家庭收入状况。威海市大部分家庭可以支付生活基本消费，但是却难以支付大病的治疗费用。作为山东省内经济发展较快的城市之一，威海市的经济水平与其他省内城市相比已属于上游水平，但很多贫困居民却仍然难以支付昂贵的医药费。因此由以上信息我们得出大病保险制度的实施还需进一步加强的结论。

由表4、5与表8、9中的数据对比可以看出威海市所抽样调查的两地与菏泽市相比情况相对乐观，其主要可能是由环境因素的差异所致。因威海市的自然环境优渥，宜种植果树，使得大部分居民经济作物收入来源相对可观，经济状况相对较好。因此在大病保险制度实施的背景下，威海市城乡居民的因病致贫问题能够得到更为有效的缓解，而与之相对应的菏泽市的大病保险实施力度还需进一步加强。通过上述分析，我们更加意识到大病保险的实施应当因地制宜，即根据不同地区的具体情况，规定不同的报销比例和繳费水平。

3      大病保险存在的问题

3.1   信息不对称

通过对菏泽市牡丹乡贫困地区与威海市农村贫困地区的比较，可以看出，菏泽市的保险机构和服务机构较少，保险覆盖率较低。一方面，贫困地区人民的投保观念薄弱。在传统观念的影响下，村民没有定期购买保险的习惯。这种对于保险的不了解、不认同是导致信息不对称的一项重要原因。另一方面，保险机构是市场机构，而商业保险公司的存续和发展更需要以盈利为前提。因此保险公司只有在保证不发生亏损的前提下，才能更好贯彻国家的方针政策。因此开发新技术，建立新的大病保险运作机制，完善相关法律法规是有效克服信息不对称带来的逆向选择和道德风险的重要手段，是当前迫切需要解决的问题。

3.2   筹资层次低，不利于分散风险

筹资层次低，不利于分散风险。这一点特别针对贫困地区，菏泽市的政府主管部门雖然已出台相关政策大力呼吁保险公司履行扶贫责任，但并未能改变商业保险公司以盈利为导向的经营目标。且负责这两市大病保险工作的保险公司仅人寿保险一家。因此国家配套扶持政策的不足大大制约了保险公司因地制宜以开发优质保险产品。此外，由于政府财政资金的紧张，对大病保险补贴的不足以及不及时的情况也制约着保险公司的发展。而大病保险这一领域又是很多个人投资者不愿涉及的领域，因此最终造成保险公司的筹资困难，不利于分散风险。

3.3   治疗成本远高于预防成本

威海和菏泽两地都做到周期性预防，但是预防成本的投入各有不足。村落体检成员以中老年人为主，威海市进行2次/年进行体检，由于预防成本有限，并且均以村为单位进行集中体检，最终造成查明病况的概率在60%-70%，菏泽市大多数地区规定每村落的负责人，委托负责人进行登门逐户体检，然而负责人多为1-2名，一次全村体检下来数天到一月不等，体检有明显的滞后性，并且往往由于某户村民不在家而错过体检。由此可见预防成本很低，然而中老年人疾病在短时间内很可能发生病变，延误治疗的可能性很大，通常治疗成本远高于预防陈本。

4      完善山东省大病保险制度助力精准扶贫的对策研究

4.1   加强信息对接

为了更好地贯彻落实国家提出的促进大病保险助力精准扶贫的方针政策，首先要强化各级政府、村委利用保险手段转移分散风险的意识，这是利用保险工具助推脱贫攻坚的工作基础。其中一项重要的措施就是委派相应专业人员实地教学，加大教育宣传力度，提高贫困地区村民保险意识，营造推进保险扶贫的良好大环境。一是创新宣传形式。通过介绍从政策中受益的贫困户的案例，加强大病保险政策的宣传效果。同时，推出专项报道、广播、宣传手册，促进宣传。二是根据不同层次的主体实行相应的宣传动员。对于贫困县和乡镇政府，要结合实际情况，给予一定政策上的扶持，以提高地方政府认识水平;对于贫困村民，可通过定期组织观看保险扶贫纪录片等形式进行宣传动员。

同时，为了保证大病保险真正惠及于民，应增设相关保险机构服务站点。特别是在人口较为分散的偏远地区，可通过在政府扶贫机构中增加保险有关机构、新建农村信用合作社保险站点或委托农村信用社代理保险业务的手段予以开展。同时，保险公司还应积极推行线上保险服务，通过支付宝、微信等平台推广线上保险营销模式，通过公众号引导，让居民能够进一步了解保险扶贫体系，及时得到有关赔付动态及进度的信息，得到更加便捷的服务。

4.2   构建筹资动态调节机制

为提高保险公司经营的可持续性，使得大病保险政策真正实现因地制宜并惠之于民，不同地区要因地制宜制定相应的政策。目前医疗成本的不断上涨直接影响到我国城乡居民基本医疗保险资金和新农合保险资金收支平衡，造成部分地区基金盈余而部分地区却常年赤字的不均衡状态。因此，政府部门应持续加大对城乡居民大病保险的财政支持力度，从而在根本上保证大病保险制度的顺利实施。一方面可以对保险公司实施减税制度，另一方面，地区之间灵活调动基金也是非常必要的。

4.3   增大预防成本的投入

由调查可知所有的居民都是每年定时定点体检，且体检次数有限，最多一年两次，对于这种情况，建议分年龄层次进行体检。45岁以下居民一年内按照原计划体检两次，46岁及以上居民每个季度集中体检一次，如果集中体检条件受限，例如居民因病无法走动或者残疾，可进行逐户上门体检。雇用兼职保险员以及协助保险人员，鼓励保险公司定向招聘其中的优秀人才，让这部分人也作为预防体检时的协助力量，提高预防效率。由于冬季和春季均为老年人易病发季节，故按季度体检更加保险，体检项目相对于治疗手段来说简便易行，容易接受，所以增大预防成本的投入是十分有必要的。

5      结    论

如何在保证保险扶贫力度的基础上，提高保险公司经营的可持续性，使得大病保险政策真正实现因地制宜并惠之于民，仍需要保险公司和政府、社会各方面力量的共同努力。本文在深入了解相关政策、制度的前提下，对山东省的大病保险发展现状进行了调查，并发现了其在助力精准扶贫环节上存在的不足和面临的问题，最终结合当前实际状况给出了合理的意见和建议。因此，为更好地应对大病保险助力精准扶贫过程中遇到的问题，还需要政府、保险公司等各部门应积极应对，审慎分析，调动各方资源努力解决问题，切实贯彻国家对大病保险助力精准扶贫的方针政策。

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