ALIF在治疗L5/S1腰椎滑脱中的应用

李鋆 徐杰 肖毓华

【摘要】 腰椎滑脱是脊柱外科的常见疾病，分为发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性5类，其中以L5/S1滑脱较为多见。腰椎滑脱的临床症状常表现为与腰部活动有明确关系的疼痛，伴间歇性跛行或根性疼痛，约20%的患者需手术治疗，手术治疗必须有明确的适应证。目前，治疗腰椎滑脱的术式较多，本文以近年来文献报道为基础，对前路腰椎间椎体融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）在治療L5/S1腰椎滑脱中的应用现状做一综述。

【关键词】 腰椎; 腰椎滑脱; 前路腰椎椎体间融合

【Abstract】 Lumbar spondylolisthesis is a common disease in spinal surgery，which can be divided into 5 categories：dysplasia，spondylolysis，degeneration，trauma and pathology，among which L5/S1 spondylolisthesis is more common.The clinical symptoms of lumbar spondylolisthesis are usually pain with a clear relationship with lumbar activities，accompanied by intermittent claudication or root pain，about 20% of patients need surgical treatment，which must have clear indications.At present，there are many surgical methods for the treatment of lumbar spondylolisthesis，based on recent literature reports，this paper discusses the application status of anterior lumbar interbody fusion（ALIF）in the treatment of L5/S1 lumbar spondylolisthesis as follows.

【Key words】 Lumbar spine; Spondylolisthesis; Anterior lumbar interbody fusion

First-authors address：Provincial Clinical College of Fujian Medical University，Fuzhou 350001，China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2019.11.045

腰椎滑脱是脊柱外科的常见疾病，分为发育不良性、峡部裂性、退变性、创伤性和病理性5类[1]，其中以L5/S1滑脱较为多见。腰椎滑脱的临床症状常表现为与腰部活动有明确关系的疼痛，伴间歇性跛行或根性疼痛[2]，约20%的患者需手术治疗[3]。针对不同病因及合并症选用适合的手术方式是取得良好疗效的关键，但如何更好地提高脊柱稳定性、防止腰椎滑脱进一步发展、提高脊柱融合的骨性融合率、改善患者的生活质量等问题尚未得到完善的解决。前路腰椎间椎体融合术（anterior lumbar interbody fusion，ALIF）能在直视下将椎间盘直接切除，且自腹膜后自然间隙进入，对组织影响小。但是，该手术也会导致患者出现多种并发症，如血管损伤、输尿管损伤等。本文将ALIF在治疗L5/S1腰椎滑脱中的应用做一系统综述。

1 腰椎滑脱分类

腰椎滑脱是指一个椎体与相邻的下位另一个椎体产生相对滑移[4]。Killan于1854年首先提出腰椎滑脱的名称。临床上应用最广泛的滑脱程度按Meyerding方法，将下位椎体上缘前后径分为4份，由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移程度。前移在1/4以内者（<25%）为Ⅰ度，在2/4以内者（25%～50%）为Ⅱ度，超过2/4以上（51%～75%）为Ⅲ度，超过3/4（>75%）者为Ⅳ度，与下位椎完全错开者为全滑脱。滑脱的程度大多数病例在Ⅰ～Ⅱ度，Ⅲ～Ⅳ度者较少[2]。

2 治疗概述

腰椎滑脱发病率约为5%，需要行手术治疗的患者约为20%。手术治疗的首要目标包括充分的减压和获得一个坚实融合的L5/S1运动节段。次要目标包括重建椎间隙高度，纠正L5/S1节段前凸，改善局部腰椎前凸，恢复或维持总体正常的矢状面，减少围手术期的并发症[5]。腰椎滑脱手术治疗的最终目标是解除神经压迫，缓解临床症状，恢复正常的解剖学结构，重建脊柱的稳定性[6]。

3 前路腰椎间椎体融合

3.1 历史发展 O'Brien等于1983年首次完整报道ALIF，伴随骨移植代替物的出现，金属器械、照明设备的改进，外科技术、固定物取出技术的提高，ALIF迎来了大发展。目前，ALIF以其独特的优越性已经被广泛接受，成为治疗各种腰椎病变的外科手段[7]。

3.2 手术原理 正常的脊柱呈直立位时，腰椎前柱和中柱承受了大约80%的脊柱负荷，后柱则承受约20%的应力。然而，随着机体的衰老和退行性级联改变的结果，包括髓核的失水和重复的纤维环损伤导致了椎间隙高度的下降，脊柱的应力负荷发生了转换，后柱将承受更大比例的轴向负荷[8]。ALIF采用椎间融合装置重新分配脊柱的负重，优化矢状面平衡，使之达到原始的比例。Woolf定律指出，压力下植骨块骨整合潜力较大。此外，前柱和中柱提供了90%以上的血管骨表面积，这个面积广泛的植骨床大大增加了融合的成功率[9]。

3.3 手术指征 腰椎滑脱有严格的手术指征，并非所有的腰椎滑脱均需手术治疗。无症状的腰椎滑脱一般来说不需要手术治疗，有症状的腰椎滑脱通过保守治疗也至少可使60%的患者获得症状缓解。保守治疗无效，进行性加重的根性刺激症状，疼痛、感觉、运动障碍及马尾综合征，并有与之相应的影像学证据支持的患者才适合手术治疗[10]。一般来说，出现以下情况需要考虑手术治疗：持续性或反复性腰骶部疼痛，保守治疗至少3～6个月无效，严重影响工作生活者;神经压迫症状进行性加重者;滑脱致腰骶部严重畸形者;影像学证实滑脱进展者;出现膀胱、直肠压迫症状者[1，11]。

3.4 手术方法 ALIF术式常用的入路方式分为腹膜内入路和腹膜外入路两种。患者取仰卧位，左腹部倒八字切口，稍向右侧倾斜，以左侧第12肋端下方为起点，耻骨结节为止点，做自外上到内下的切口，切开皮肤、皮下及腹前外侧壁肌肉，辨认髂血管分叉[12]，显露并牵开输尿管髂动静脉以避免过度牵拉。术中C臂机拍片定位L5/S1椎体，分离并切除L5/S1椎间盘。撑开椎间隙，选择合适的腰椎前路融合器，置入充满松质骨的cage，再选择合适的腰骶椎前路钢板内固定，C臂机透视复位满意后，放置负压引流，逐层关闭切口[13]。

3.5 疗效评估方法

3.5.1 临床疗效评价 每例接受ALIF手术的患者建议常规术前、术后随访完成12项简式健康（SF-12）调查、功能障碍指数（ODI）调查、疼痛视觉模拟评分（VAS）调查。

3.5.2 影像学评价 测量手术前后椎间隙高度，腰椎滑脱程度，术后融合率。椎间隙高度测量：在腰椎侧位X线片上，测量手术椎间隙下终板中点到上终板中点的距离，单位mm;腰椎滑脫程度测量：由滑脱椎体后缘引出直线，与下位椎上缘交角处，测量前移百分比。

4 讨论

4.1 ALIF在L5/S1腰椎滑脱中的应用 腰椎滑脱手术治疗在于充分减压和坚实的融合。前方入路通过植入较大尺寸的椎间融合器，充分恢复椎间隙高度，进而间接撑开椎间孔，绷直皱缩的黄韧带，纠正小关节错位，恢复椎管内径，达到间接减压的效果。Glassman等[14]通过多中心回顾性分析495例退行性腰椎滑脱患者行ALIF、PLIF、TLIF的资料，运用SF-36、ODI进行评价后，认为ALIF较TLIF和PLIF有统计学意义上的改善。Madan等[15]对39例ALIF手术患者进行2年的临床随访中得出结论，68.6%的患者在工作能力方面有提高。以上研究表明ALIF术后症状改善明显，于随访期间获得较好的维持，证实了ALIF良好的间接减压效果。文献[7]对125例患者施行ALIF手术，进行为期2年的前瞻性分析研究，术后最终融合率为98%，吸烟者融合率为86%，不吸烟者融合率为96.1%，合并糖尿病者融合率仅为67%。以上学者的临床研究说明了ALIF的坚实的融合效果。另有相关文献报道了ALIF术式在恢复椎间隙高度和腰椎前凸方面优于PLIF术式，在手术出血量和手术耗时方面相对于TLIF也有一定的优势[16-17]。

4.2 ALIF术式的优势、局限性 ALIF自完整报道以来，已经发展成为一种成熟的治疗腰椎疾病的手术入路。ALIF从前方进入椎间隙，能更有效地撑开和恢复椎间隙高度，无需牵拉硬膜囊和神经根，避免了神经根和硬膜囊的损伤，同时还保留了脊柱后柱及脊柱后方肌群。ALIF的局限性在于无法进行椎管的探查，前方钉板系统内固定不如后方椎弓根螺钉固定稳定;存在终板沉降问题;另ALIF不适用于下肢神经受累症状重的腰椎滑脱病例。

4.3 ALIF相关并发症及防治 （1）假关节形成，在任何类型的融合技术中，假关节形成都是一个存在的并发症。相关研究表明，融合器、生物材料及辅助材料的使用都可相应地降低假关节形成率[17]。（2）血管并发症，在ALIF术式中，由于大部分骨科医师对腹部解剖不甚熟悉，导致血管结构在手术中都处在损伤的风险中。Inamasu等[16]在回顾性分析中报道了血管并发症多发生在进行L4～5节段手术时。①静脉并发症，据文献[18-21]报道，静脉损伤的发生率在0～18%。术中血管受到牵拉导致的静脉撕裂伤为最常见的静脉并发症。椎间盘切除及移植物放置是导致静脉损伤的其他因素。左髂总静脉、下腔静脉、髂腰静脉最容易被损伤。血管撕裂进而引起腹膜后血肿及深静脉血栓。Baker等[18]对85例进行ALIF术式治疗腰椎滑脱的患者临床观察发现，深静脉血栓发生率在15%左右，且旁正中小切口相较于侧边长切口有着更低的血栓发生率。大宗标本解剖也表明髂腰静脉的变异和多种存在形式也增加了术中静脉损伤率[22]。早期结扎髂腰静脉被推荐用于腔静脉撕裂后的处理[23]。②动脉并发症，动脉并发症相对于静脉并发症较少见，文献[24-25]报道发生率在0～5.2%，左髂总动脉最容易损伤。Garg等[24]在对212例接受ALIF术式的患者的回顾及前瞻性研究中表明，男性患者在进行2个或2个以上节段的手术时血管损伤的风险将增加。髂总动脉的血栓形成更是罕见，发生率在0.45%左右。（3）交感神经切除术后综合征，约16%的患者ALIF术后发生交感神经切除术后综合征[26-27]，发生此并发症的原因大多是为了更好的暴露椎间盘而损伤了腰交感神经链。患者通常自诉一侧下肢或足部较对侧冰冷。据现有文献[18，28-29]研究显示，9%～43%患者术后出现交感神经功能紊乱。（4）逆行性射精，男性患者在ALIF术中若骶前神经受到损伤，将发生逆行性射精。据文献[28-30]报道，男性患者在接受从腹膜后入路的ALIF术式后，骶前神经损伤导致逆行性射精的发生率在0～10%。此外ALIF术式中腹腔镜的使用也增加了该并发症的发生率。文献[28]对比了ALIF中采用腹腔镜和小切口两个不同亚组中的并发症发生率，分别为45%和6%。文献[31]也表明在其研究组中两者的发生率为25%和2%。腹腔镜的使用导致逆行性射精发生的原因近年来被大多数学者认为是腹腔镜经腹膜腔的自然结构及骶前神经距离腹膜的远近。在现代ALIF术中，小切口逐渐取代腹腔镜成为主流以此减少术后逆行性射精的发生。（5）淋巴囊肿。淋巴囊肿是ALIF术后一种较罕见的并发症。脊柱周围分布着大量的淋巴管道和淋巴结。术中损伤淋巴系统致持续性的淋巴渗漏将导致淋巴水肿、机械性压迫、营养缺乏、免疫抑制甚至死亡。到目前为止，还没有足够的证据来指导术者避免淋巴囊肿的发生，术者需要仔细辨认淋巴系统来减少此类并发症。术后发生淋巴囊肿可以密切观察及排空淋巴液。文献[31]曾采用开窗减压的方法治疗淋巴囊肿。（6）椎间隙下降。ALIF术式治疗L5/S1腰椎滑脱的一个重要目的是恢复椎间隙的高度和神经孔的口径。术后椎间隙的下降与最初的治疗目的背道而驰。文献[31]研究发现增加钻孔的深度和使用更大型号的融合器是导致椎间隙下降的危险因素。（7）肠梗阻。术后肠梗阻不仅发生在腹部胃肠道手术后，也经常发生在包括ALIF术式在内的腹膜外手术。目前，可以通过优化术后的治疗和饮食方案，同时也可配合非麻醉性的疼痛控制策略来减少此类肠梗阻的发生。

ALIF作為腰椎融合术式的一种，对于L5/S1腰椎滑脱病例能够做到充分的减压，有效缓解症状;提供术后即刻稳定性;恢复椎间隙高度，重建腰椎序列的三维力学平衡;提供良好的骨融合环境，远期效果较好;手术时间、出血量较少，保留了脊柱后柱，符合微创脊柱外科的理念。为了防治术后并发症，术者应熟悉局部解剖结构及如何较少和应对并发症的策略，同时应严格掌握ALIF的手术适应证和禁忌证。

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（收稿日期：2018-10-09） （本文編辑：张爽）