家庭医生签约服务对糖尿病患者血糖、血压、血脂联合达标及慢病自我管理能力的效果分析

刘保清　董淑莉

摘要 目的：探讨家庭医生式服务对社区糖尿病患者血糖、血压、血脂联合达标及慢病自我管理能力的影响，为社区慢病管理模式研究提供依据。方法：选取随访管理的糖尿病患者200例，依据自愿签约原则，以签约接受家庭医生式服务的患者110例为签约组，未签约行常规随访管理患者90例为对照组。千预前和干预1年后，比较两组患者的血糖、血压、血脂联合达标率和慢病自我管理能力。结果：干预前，两组血糖、血压、血脂联合达标率差异无统计学意义（P>0.05）;干预1年后，两组血糖、血压、血脂联合达标率及慢病自我管理能力差异有统计学意义（P<0.01）。结论：家庭医生式服务下的社区慢病管理模式可有效改善糖尿病患者的血糖、血压、血脂联合达标率，提高了患者的慢病自我管理能力。

关键词 糖尿病;慢病管理;家庭医生签约服务;联合达标

我国慢性病患者的人数呈现逐年上升的发展趋势，慢性病已经成为对人们健康的主要威胁"。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，成人糖尿病患病率为10.4%。CCMR-3B研究显示，糖尿病患者60%伴有高血压、42%伴有血脂紊乱、30%伴有高血压和血脂紊乱，糖尿病人群血糖、血压、血脂3项指标共同达标者不足5.6%。高血压和糖尿病均是心脑血管事件发生的独立危险因素，血脂异常是参与糖尿病患者心脑血管事件关键且可干预的因素4。因此，社区2型糖尿病管理的理想目标为血糖、血脂、血压联合达标问。选取家庭医生式服务的社区2型糖尿病患者200例，对血糖、血脂、血压联合达标率及其对慢病自我管理能力的影响进行调查，为2型糖尿病的管理模式研究提供依据。

资料与方法

2017年6月-2017年11月选取随访管理的2型糖尿病患者200例。①纳人标准：经2级及以上医院确诊的2型糖尿病患者、在本社区居住时间1年以上的常住人口、对本研究知情同意且自愿参与。②排除标准：无法配合完成随访者、患有严重精神障碍或智力障碍、其他严重躯体疾病者、已加入家庭医生签约服务超过3个月。依据自愿签约原则，200例患者中签约家庭医生式服务的患者110例作为签约组，未签约的90例作为对照组。

管理方法：对照组患者提供门诊服务及常规慢病管理。签约组患者实施家庭医生签约服务：①家庭医生除为签约居民提供基本公共卫生服务项目外，根据患者临床特征及生活习惯制订干预计划。对患者每月行门诊服务及随访，对病情控制不佳进行2周1次预约就诊，必要时进行，上门访视。②社区护士掌握签约患者基本健康情況，提供必要的护理技术指导，协助健康教育、咨询、随访等;公卫防保医师对签约居民提供疾病预防控制知识普及、行为干预、健康教育等。③制作慢病宣传手册，定期对患者进行健康教育。④充分利用手机、信息平台进行科普、答疑等。

效果评价指标及方法：①血糖、血脂、血压联合达标：干预前、干预1年后对两组血糖、血压、糖化血红蛋白（HbA1，）及血脂水平进行评估。依据《中国2型糖尿病防治指南（2013年版）》为标准，以HbA.<7%为血糖达标，以LDL-C<2.6mmol/L（未合并冠心病）或<1.8mmol/L（合并冠心病）为血脂达标，以血压<130/80mmHg为血压达标，满足以上标准为血糖、血脂、血压联合达标问。②慢病知识知晓率和慢病自我管理能力于干预1年后应用自行设计的调查表评价两组患者对慢性疾病相关知识的知晓情况和慢病自我管理能力。调查问卷问题主要包括：血压、血糖、血脂目标值、常见并发症、健康生活方式、治疗原则、服药依从性。服药依从性采用Morisky问卷评估。

统计学处理：应用SPSS25.0统计软件进行数据分析，计量资料以（x±s）表示，采用独立样本l检验;若非正态分布用中位数（Q1，Q3）进行统计描述，Wileoxon检验比较组间差异;计数资料以率表示，采用x“检验。检验水准a=0.05，P<0.05差异有统计学意义。

结果

基本情况比较：随访期间因故失访8例，其中对照组5例，签约组3例，最终对照组85例，签约组107例纳入本研究。两组患者基本情况差异无统计学意义（P>0.05），见表1。

两组干预前后血糖、血压、血脂达标率及联合达标率比较：干预前两组上述指标差异无统计学意义（P>0.05）。干预1年后，两组血压、血脂达标率比较，差异无统计学意义（P>0.05），两组血糖达标率和联合达标率比较，差异有统计学意义（P<0.05），见表2。

两组患者干预后慢性病知识知晓率及慢病自我管理能力比较：干预1年后，签约组患者对血糖、血压、血脂相关知识的知晓率及慢病自我管理能力优于对照组，差异有统计学意义（P<0.01），见表3。

讨论

由于老龄化进程的加快及居民生活方式的改变，慢性非传染性疾病已经成为影响我国居民生活质量的主要原因，其发病率仍呈上升趋势。调查显示，多种慢性病共存现象严重，74.2%的老年居民至少患有一种慢性病，对健康构成严重威胁回。实现慢性病患者血糖、血压、血脂联合达标才能最大程度上改善预后。但目前联合达标率低下的现状对慢性病管理提出了更高要求。

由于慢性病一般情况下不需要住院治疗，因此患者的自我管理质量直接决定了慢性病的治疗效果。家庭医生签约服务可以详细了解患者情况，动态掌握治疗管理情况，有利于提高管理干预措施的针对性和有效性。本次研究中，家庭医生签约服务有效改善了血糖、血压、血脂综合达标率，适于在社区医疗服务中推广。

参考文献

[1]吕兰婷邓思兰我国慢性病管理现状、问题及发展建议J.中国卫生政策研究，2016，9（7）：1-7.

[2] Wang L，Gao P，Zhang M，et al.Prevalence andEthnic Pattern of Diabetes and Prediabetesin China in 2013[J].JAMA，2017，317（24）：2515- -2523.

[3] Ji L，Hu D，Pan Cet al.Primacy of the 3B approach to control risk factors for cardiovas-cular disease in type 2 diabetes patients[J].AmJ Med，2013，126（ l0）：925e11-22.

[4] Khavadi M，Duarte F，Ginsberg HN，et al.Treatment of Dyslipidemias to Prevent Car-diovascular Disease in Patients with Type 2Diabetes[J].Curr Cardiol Rep，2017，19（1）：7.

[5] Fisher E，Brownson C，O"Toole ML，et al.IDFClinical Guidelines Task Force.Globalguideline for Type 2 Ecological approachesto self-management：the case of diabetes[M].2005.

[6]中华医学会糖尿病学分会.中国2型糖尿病防治指南（2013年版）[J].中华糖尿病杂志，2014，30（10）：893-942.

[7] Rutkowski K，Grattan CEH.How to managechronic urticaria 'beyond' guidelines：a prac-tical algorithm[J].Clin Exp Allergy ，2017，47（6）：710-718.

[8]崔娟，毛凡，王志会.中国老年居民多种慢性病共存状况分析[J]中国公共卫生，2016，32（1）：66-69.