基于患者视角的四川省公立医院公益性模糊综合评价研究

李 健 刘 芳 谭春林 柯 雄 罗 秀

1川北医学院，南充，637007；2西华师范大学，南充，637000

公立医院改革及回归公益性是我国医疗卫生研究领域的重要课题，但是目前对于何为公益性这个问题仍然存在着较大的学术争议。而公益性测量被认为是解决公立医疗机构公益性问题的重中之重[1]。因此，如何准确客观地测量公益性是实践操作层面上的一个重要命题。患者是医疗服务的接受者，对公立医院是否体现公益性以及公益性水平的高低有最直接的感受[2]。然而，公益性本身是一个宽泛、抽象、笼统的概念，患者对公益性的主观感受也是抽象、模糊、不确定的，运用传统的因子分析法等进行测量的效果不佳[3]。而模糊综合评价则可以通过隶属函数，将不确定性、模糊性的现象转化为确定性的结果，能够对不确定的现象及问题进行分析和处理[4]，是评价公益性的理想工具。本文以患者作为公益性评价测量主体，运用模糊综合评价的方法对公立医院公益性指标进行综合评价，以期为公立医院改革提供参考。

1 资料来源与方法

1.1 研究对象

采用便利抽样的方法，选取四川省南充市的6所医院和绵阳市的4所医院，其中三乙医院7所，三甲医院3所。每所医院抽取10个科室，每个科室抽取5-8位患者。由11位经过培训的预防医学专业大三学生对患者进行一对一调查，填写调查问卷。共发放问卷600份，回收560份，有效问卷526份，有效回收率为93.93%。

1.2 研究方法

基于大量国内外文献研究和专家讨论，自制公立医院组织公益性调查问卷(患者版)。问卷主要分为个人基本情况与公益性判断指标两部分。个人基本情况包括性别、年龄、婚姻状况、学历、收入等人口学指标。公益性判断指标的选项为非常不满意、不满意、一般、满意与非常满意。公益性评价指标运用模糊综合评价法与IPA象限图进行分析。模糊综合评价通过构造等级模糊子集，把反映被评价事物的模糊指标进行量化，然后利用模糊变量原理对各指标进行综合[5]。本研究采用专家赋值和熵值法相结合的方式确定指标权重。专家赋值是专家对一系列指标的重要性程度作出判断，然后根据重要性序列对各个指标进行赋值。本研究共邀请5位医院管理方面的教授对准则层5个指标进行赋值，然后取平均值。熵权法是通过计算信息熵，根据指标的相对变化程度对整体的影响来决定权重，相对变化程度大的指标具有较大的权重[6]。IPA象限图的制作方法具体如下。①患者对指标的满意程度为非常不满意至非常满意，分别赋值为1-5；患者认为该指标的重要程度采用熵值法进行确定。计算满意度与重要性的总均值。②以总均值为中点，横轴为重要性，纵轴为满意度，构建二维坐标轴并形成4个象限，各指标映射其中[7]，即得到IPA象限图。

1.3 统计学方法

2 结果

2.1 基本情况

男283人(54.1%)，女240人(45.9%)；平均年龄(50.93±18.69)岁；常驻人口455人(87.7%)；城镇户口190人(36.8%)，农村户口324人(62.8%)；学历为小学及以下182人(34.9%)，初中127人(24.3%)；职业为农业劳动者187人(35.6%)；家庭年人均收入为5万元以下的297人(58.7%)；参加的保险主要为新型农村合作医疗的231人(49.9%)，其次为城镇职工基本医疗保险99人(21.3%)；患者就诊科室为内科207人(39.4%)，外科202人(38.5%)；当前疾病首次诊断确诊为本医院的404人(80.6%)，非本医院的97人(19.4%)；当前疾病的严重程度为比较严重及以上218人(41.9%)，一般212人(40.7%)；患当前疾病时长主要为1年以内的317人(61.4%)。

2.2 确定指标权重

根据专家赋值、熵值法确定的准则层与指标层指标权重见表1。在主观赋值中，专家认为医院职责、保障患者权益与保障医务人员权益权重较大，而社会功能与完成政府指令及保障政府权益权重较小。熵值法确定的各指标层权重在0.166472-0.250059之间。

2.3 模糊综合评价

公益性的评价指标集U包含社会功能、保障医务人员权益、保障患者权益、医院职责和完成政府指令及保障政府权益5项，U=Ui(i=1,2,3,4,5)。其中每一个 Ui又分别由第二层指标Uij构成，即U=Uij；评语集V=(v1,v2,v3,v4,v5)=(非常不满意，不满意，一般，满意，非常满意)=(1,2,3,4,5)，评价矩阵R=(rij)，权重集合W=(wij)。社会功能、保障医务人员权益、保障患者权益、医院责任、完成政府指令及保障政府权益的模糊评价矩阵分别为R1、R2、R3、R4、R5。模糊聚集与去模糊化满意度见表2。

表1 公立医院公益性评价指标权重

表2 公立医院公益性评价指标满意度评价结果

2.4 IPA象限分析

在IPA象限图中，第1象限为优势区；第2象限为维持区；第3象限为观察区；第4象限为改进区[8]。由图1可以看出，保障患者权益、医院职责两个维度重要性高，满意度高；社会功能、完成政府指令及保障政府权益重要性低，满意度低。保障医务人员权益重要性处于平均水平而满意度较低。由图2可以看出，在社会功能、保障医务人员权益、保障患者权益、完成政府指令及保障政府权益4个维度中，大部分指标位于第1、2象限，表明患者对这4个层面的指标总体满意度较高。而在医院责任维度中，6个指标有3个处于3、4象限，满意度较低。

图1 公益性评价指标准则层的重要性与满意度IPA象限分析

3 讨论

3.1 保障患者权益与医院职责是公立医院公益性评价指标的首要因素

不同维度的满意度与重要性评价不一致，说明患者关注的侧重点不一样。其中保障患者权益与医院职责两个维度的满意度与重要性较高，说明保障患者权益与医院积极履行职责是患者认为的公益性最重要的两个体现。

在保障患者权益维度上，患者认为“提供满足患者质量要求的医疗卫生服务”、“积极吸纳患者进入临床决策过程，促进相关诊疗规制的制定与实施，构建以患者为中心的医院文化”2个指标的重要性高，满意度较低。质量公益性是任何公益性事业的内在要求[9]，尤其是医疗服务质量直接关系到患者的安全。提高医疗服务质量、保障患者安全是公立医院公益性的重要体现，患者最为关注的就是医疗质量。医学模式的转变及“以患者为中心”理念的发展，越来越要求患者参与到决策中来[10]，但是这种转变却非常缓慢[11]。到目前为止，在临床实践中，医患共同决策仍处于最低限度[12-13]。患者对该指标的满意度低，也侧面说明了患者参与决策的意识越来越强。

图2 公益性评价指标指标层的重要性与满意度IPA象限分析

在医院职责维度中，患者认为“为无经济负担能力的人低价(或无偿)提供符合其基本要求的医疗服务或者先诊疗后收费”、“控制医疗费用，以合理价格提供服务”、“承担一定的医学科研、教学和技术推广任务，推动医学科学的发展”满意度低。前两项反映出患者对医疗费用的敏感性[14]；后者则提示公立医疗机构在医学科研等方面还有待加强。医学科学的发展进步有助于促进改善医疗质量，而这也反映出患者对高质量医疗服务的期盼。

3.2 社会功能、保障医务人员权益与完成政府指令及保障政府权益维度争议较大

患者认为社会功能、保障医务人员权益与完成政府指令及保障政府权益3个维度的重要性低，满意度较低，存在着较大争议。可能原因为患者对公益性的理解较为片面，更为关注与自身紧密相关的方面，而对其他方面有所忽视。社会功能是医院职能的延伸与拓展，体现了医院反哺社会的责任与义务。在社会功能维度中，患者认为“创造社会财富，促进就业”指标的重要性低，满意度低，这说明患者认为医院主要功能应该是提供医疗服务，“创造社会财富，促进就业”应该由其他组织承担。在保障医务人员权益维度上，患者认为“提升医院内部人员的待遇，给予医务人员符合其价值的劳动报酬”指标的重要性低，满意度低。赵大海等认为，公益性改革的最突出标识应该是将目前的逐利性行为动机改变为利他性行为动机[15]。然而医务人员和其他从业者一样，都是有限理性经济人，具有自利性[16]，压制医生的自利性是行不通的，保障医务人员的权益是评价公益性必不可少的一部分。医务人员是提供医疗服务的主体，缺乏医务人员的积极参与，回归公益性只能成为形式。在完成政府指令及保障政府权益维度上，有学者认为政府举办公立医院的目的不是为了获得财政收入，因此不应该把资产增值作为目标[12]，这与患者认为“促进国有资产的保值增值”指标重要性低的观点相一致。而李军等则认为，医院固定资产的保值增值才可能保证公立医院公益性行为的可持续性[17]。

本研究尚存在一定的局限性。在分级诊疗背景下，不同等级的医院功能定位不同，对公益性的要求或侧重点也应该有所区别，而本文并未对此进行区分。患者是医院公益性水平最重要的评价者之一，但是被调查患者的学历普遍不高，对指标的理解可能存在偏差。患者的个人基本情况、所在地区经济发展水平等均可能对患者的认知产生影响，而本文未对此进行考虑。本文基于文献研究与专家讨论确立了指标，而如何提高指标的可操作性以及优化指标等，尚需要进一步探索。