皮肤镜在化脓性肉芽肿与樱桃状血管瘤鉴别诊断中的应用

胡婵 张玉 杨晓芹 曹智 王佩茹 张国龙 王秀丽

[摘要]目的：分析化脓性肉芽肿、樱桃状血管瘤的皮肤镜特点。方法：对2017年1月-2019年1月就诊于上海市皮肤病医院行皮肤镜检查，并最终病理诊断为樱桃状血管瘤和化脓性肉芽肿的63例患者的皮肤镜特征进行分析。结果：共选取45例化脓性肉芽肿患者，18例樱桃状血管瘤患者。化脓性肉芽肿常见皮肤镜模式为红色均质区域+血管结构，为56%（25/45）、红色均质区域+轨道征为42%（19/45）。而18例樱桃状血管瘤皮肤镜常见模式腔隙结构，为78%（14/18）。此外，在化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤的鉴别中，红色均质区域模式提示为化脓性肉芽肿（98%，44/45），而腔隙提示为樱桃状血管瘤（78%，14/18），这些特征在两组间比较差异均有统计学意义（P<0.001）。结论：化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤具有不同的皮肤镜特点，皮肤镜在两者的诊断与鉴别诊断具有重要的参考价值。

[关键词]化脓性肉芽肿;樱桃状血管瘤;皮肤镜;病理检查;诊断

[中图分类号]R732.2    [文献标志码]A    [文章编号]1008-6455（2019）08-0037-03

化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤是较常见的良性血管肿瘤[1-2]，两者临床特点均可表现为红色隆起性丘疹或结节状增生，导致二者的鉴别诊断较为困难，需要通过组织病理检查来明确。但组织病理检查是一种有创的检查，有时难以进行。皮肤镜作为一种快速便捷的无创性检查手段，可以清楚地看到表皮及表皮以下的亚微结构、血管形态及分布，在一定程度上可以减少不必要的活检，提高诊断的准确率[3]。国内外有少量的关于化脓性肉芽肿的皮肤镜特征报道，但极少有资料将这两类血管肿瘤皮肤镜特征进行横向对照研究。因此，本研究对笔者医院樱桃状血管瘤和化脓性肉芽肿患者的皮肤镜特征进行总结报道，并评估这些特征在两者鉴别诊断中的价值。

1  资料和方法

1.1 临床资料：本文为回顾性研究，选取2017年1月-2019年1月在上海市皮肤病医院就诊并符合以下入选标准的患者63例，纳入标准：①临床上为红色隆起性肿物;②同时进行皮肤镜和组织病理检查。所有患者取材均签署知情同意书。

1.2 皮肤镜照片采集：使用奥地利MoleMax公司的皮肤镜系统（MoleMax HD），选择20或40倍放大倍数，在偏振及浸润模式下采集皮肤镜图像，使用最小压力接触皮损部位。

1.3 皮膚镜评估：由两位经过皮肤镜培训的皮肤科医师在不了解临床资料及组织病理的情况下进行评估。根据相关文献对皮肤镜特征进行总结分析：皮肤镜特征：①红色均质区域;②白色衣领征;③白色轨道征;④出血、血痂;⑤彩虹征;⑥血管：不规则线状、发夹状血管、球状血管、分支状血管;匍行性血管;⑦腔隙。

1.4 皮肤镜特征的描述：①红色均质区域：表现为亮红色、乳红色均质区域;②白色衣领征：环绕皮损周围的白色领圈;③白色轨道征：红色均质皮损内的白色线条;④出血、血痂;⑤彩虹征：颜色绚丽，如万花筒样颜色;⑥血管形态：a.不规则线状：呈线状分布的短血管，在粗细和长度上不同，可有扭曲;b.发夹状血管：表现为扭曲或弯曲的血管;c.球状血管：红色小球，大小>0.1mm;d.分支状血管：亮红色血管，分成细小终末毛细血管;e.匍行性血管：多个血管扩张，呈匍匐状;f.腔隙：大的红色或紫红色圆形到椭圆形结构，常被白色条纹分隔孤立[4]。

1.5 组织病理学检查及评估：将组织病理检查作为疾病诊断的金标准。皮肤镜检查完后行组织病理学检查。组织病理诊断标准：化脓性肉芽肿：两侧边缘正常表皮向内生长形成领圈状收缩带，真皮内肉芽肿组织的血管内皮细胞聚集成实体，呈分叶状排列，毛细血管从裂隙状到明显扩张不等。多数血管内皮细胞增生肿胀、表皮溃疡时看见真皮浅层炎细胞浸润。樱桃状血管瘤：肿瘤两侧表皮突伸长呈领圈状包围肿瘤，瘤体由成团的扩张毛细血管构成，内皮细胞扁平、官腔出血。瘤体间质水肿，胶原纤维均质化。

1.6 统计学分析：计量资料用均数±标准差（x?±s）表示。分类资料使用百分率进行统计描述。采用χ2检验判断两种疾病的各项皮肤镜特征是否存在统计学差异（不满足χ2检验条件的，使用Fisher精确概率法进行检验），P<0.05为差异有统计学意义。所有资料均采用SPSS 19.0软件进行统计处理。

2  结果

2.1 一般情况：入选的化脓性肉芽肿患者45例，平均年龄（42.66±20.81）岁（3～73岁）;男：女为17：28;樱桃状血管瘤为18例，平均年龄（47.72±14.18）岁（22～70岁）;男：女为5：13。

2.2 发病特点：化脓性肉芽肿和血管瘤病程分别为（4.27±8.96）个月（0.5～36个月）和（133.60±224.0）个月（6～730个月）。发病部位中，45例化脓性肉芽肿分布情况：头面部24例（53%），其中包括头皮8例，面部9例，唇部4例，颈部2例，左侧眼角1例;手部17例（39%），其他部位如：前臂、外阴、前胸及背部各有1例。18例樱桃状血管瘤分布情况：头面部：9例（50%），其中包括面部4例，唇部2例，颈部1例，头部1例，耳后1例;腹部3例，胸部2例，腰部2例，腿部1例，上肢1例。

2.3 皮肤镜特征比较：红色均质区域可见于98%（44/45）的化脓性肉芽肿的患者和17%（3/18）的樱桃状血管瘤患者（P<0.001）;而腔隙可见于78%（14/18）的樱桃状血管瘤患者，未见于化脓性肉芽肿患者（P<0.001）;另外，出血、血痂可见于33%（15/45）的化脓性肉芽肿患者和6%（1/18）的樱桃状血管瘤患者（P<0.05）。各项皮肤镜特征见表1。

2.4 皮肤镜各模式比例：化脓性肉芽肿皮肤镜模式（n=45）。出现红色均质区域+血管结构（p1）=25例（56%），红色均质区域+轨道征（p2）=19例（42%），红色均质区域+出血、血痂（p3）=15例（33%），红色均质区域+衣领征（p4）=12例（27%）。见图1。

注：P1.红色均质区域+血管结构;p2.红色均质区域+轨道征;p3.红色均质区域+出血、血痂;p4.红色均质区域+衣领征;p5.红色均质区域+轨道征+血管结构;p6.红色均质区域+衣领征+血管结构;p7.红色均质区域+轨道征+衣領征;P8.红色均质区域+轨道征+衣领征+血管结构;P9.彩虹征

图1  化脓性肉芽肿各皮肤镜特征模式

樱桃状血管瘤皮肤镜模式（n=18）中：腔隙结构共14例（78%），其中红色腔隙为9例，紫红色腔隙3例，红色和紫红色混合腔隙为2例;红色腔隙+中央亮白色规则条纹=7例（39%）;红色腔隙+不规则血管=4例（22%）;红色腔隙+亮白色规则条纹+不规则线状血管=3例（17%）;乳红色均质区3例（17%）;腔隙合并出血1例（6%）;红色腔隙+亮白色规则条纹+毛发穿出=1例（6%）;匍行性扩张血管+衣领征=1例（6%）。

3  讨论

化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤是常见的良性血管肿瘤。两者临床特征比较相似，均可表现为红色丘疹，鉴别有时比较困难。对于不典型的皮损，在临床诊断中需要借助病理及其他手段[5]。本研究中，笔者分析了45例化脓性肉芽肿患者，24例发生于头面部，17例发生于手部，好发部位与国内外报道相符[6-7]。

P.Zaballos等2006年对13例化脓性肉芽肿观察后，提出了红色均质模式、白色衣领征、白色轨道征及溃疡的皮肤镜下模式[8]。其中，红色均质区域对应的病理改变为大量增生的毛细血管及管腔;白色衣领征对应的病理改变是附属器上皮细胞部分或完全包绕肿瘤细胞形成;白色轨道征对应的病理改变为血管间的纵行纤维间隔。2010年P. Zaballos等报道127例化脓性肉芽肿的皮肤镜特点包括7种模式[4]，国内也有学者[7]报道了化脓性肉芽肿的皮肤镜模式有红色区域、衣领征、白色轨道、血管结构四种模式。本研究中，笔者分析了45例化脓性肉芽肿皮肤镜特点模式，总结了9大化脓性肉芽肿皮肤镜模式。其中，出血与溃疡虽然为继发模式，但在笔者的观察中所占比例较高（15/45），在疾病的诊断与鉴别诊断中具有一定意义，所以将其统计为镜下模式之一。另外，笔者观察到一模式为彩虹征，出现在偏振光拍摄下，见到颜色绚丽的背景斑，万花筒样颜色[9]，其对应的病理目前尚不明确，此特点是否为个例表现，还需要更多病例证实，笔者对化脓性肉芽肿各特征出现的比例也进行了统计。P. Zaballos统计的化脓性肉芽肿皮肤镜模式其中出现最多的依次为红色均质区域+白色轨道征+白色衣领征（22%）;红色均质区域+白色衣领征+血管结构（19%）;红色均质区域+白色衣领征（19%）。而国内[7]统计的均一红色区域+白色衣领征+血管结构所占比例最大（53.3%，n=30）。笔者统计出现最多的频次依次为红色均质结构+血管结构，为56%，红色均质区域+白色轨道征为42%，红色均质区域+出血、血痂为33%，红色均质区域+衣领征为27%。结合相关报道，红色均质结构+白色轨道征模式可能为化脓性肉芽肿的常见皮肤镜模式之一。本研究中红色均质结构+血管结构的比例较高，但由于皮肤恶性肿瘤也可表现为该特征[10-11]，如无色素性黑色素瘤[12]、基底细胞癌，但后两者往往缺乏轨道征等特征，所以在皮肤镜特点不典型时需要综合考虑病史及组织病理来进行鉴别。

樱桃状血管瘤的特征是多发、界限清楚的红色到紫红色的腔隙[13-14]，对应病理为扩张的血管腔。笔者的研究同样符合该特征。18例患者中，78%的血管瘤出现腔隙结构（14/18），而化脓性肉芽肿未出现该特征，两者具有统计学差异。另外有39%的樱桃状血管瘤出现腔隙结构+中央亮白色规则条纹（7/18）。中央亮白色条纹，对应病理为纤维组织增生形成的间隔。两者均可出现该特征，笔者研究观察到：化脓性肉芽肿中央的亮白色条纹为短线状，呈不规则分布特点，而樱桃状血管瘤的条纹较规则均匀，将皮损分隔成多个腔隙。

本研究中，化脓性肉芽肿出现红色均质区域+出血、血痂比例较高（33%），可能与肿瘤生长较快，肿瘤的上皮层逐渐变薄，出现破溃，出血有关。樱桃状血管瘤出现出血、血痂比例极少，本研究仅观察到1例，两者有统计学差异（P<0.05）。本研究中化脓性肉芽肿最常见的血管类型为线状血管，占化脓性肉芽肿血管结构的92%（24/26））。但也可见于樱桃状血管瘤患者，占血管结构的88%（7/8）。因此仅根据血管形态不能对两者进行鉴别，仍需要结合其他皮肤镜特征。

化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤具有不同的皮肤镜特点，皮肤镜在两者的诊断与鉴别诊断具有一定的参考价值。当皮肤镜下两者特征不明显时，仍需要依靠组织病理进行确诊。

[参考文献]

[1]Piccolo V，Russo T，Moscarella E，et al.Dermatoscopy of vascular lesions[J].Dermatol Clin，2018，36（4）：389-395.

[2]王全林，李秋蕊，王伟，等.CO2点阵激光治疗化脓性肉芽肿疗效观察[J].中国美容医学，2017，26（9）：68-71.

[3]Kittler H，Pehamberger H，Wolff K，Binder M.Diagnostic accuracy of dermoscopy[J].Lancet Oncol，2002，3（3）：159-165.

[4]Zaballos P，Carulla M，Ozdemir F，et al.Dermoscopy of pyogenic granuloma：a morphological study[J].Br J Dermatol，2010，163（6）：1229-1237.

[5]Ankad BS，Beergouder SL，Domble V.Trichoscopy：the best auxiliary tool in the evaluation of nevus sebaceous[J].Int J Trichology，2016，8（1）：5-10.

[6]Giblin AV，Clover AJ，Athanassopoulos A，et al.Pyogenic granuloma-the quest for optimum treatment： audit of treatment of 408 cases[J].J Plast Reconstr Aesthet Surg，2007，60（9）：1030-1035.

[7]张颂，Mohammad Alashka，徐俊涛，等.化脓性肉芽肿的皮肤镜特征[J].中国麻风皮肤病杂志，2017，33（3）：146-148.

[8]Zaballos P，Llambrich A，Cuéllar F，et al.Dermoscopic findings in pyogenic granuloma[J].Br J Dermatol，2006，154（6）：1108-1111.

[9]Hu SC，Ke CL，Lee CH，et al.Dermoscopy of Kaposi's sarcoma：areas exhibiting the multicoloured'rainbow pattern'[J].J Eur Acad Dermatol Venereol，2009，23（10）：1128-1132.

[10]Menzies SW，Kreusch J，Byth K，et al.Dermoscopic evaluation of amelanotic and hypomelanotic melanoma[J].Arch Dermatol，2008，144（9）：1120-1127.

[11]Warshaw EM，Lederle FA，Grill JP，et al.Accuracy of teledermatology for nonpigmented neoplasms[J].J Am Acad Dermatol，2009，60（4）：579-588.

[12]Jaimes N，Halpern JA，Puig S，et al.Dermoscopy：an aid to the detection of amelanotic cutaneous melanoma metastases[J].Dermatol Surg，2012，38（9）：1437-1444.

[13]Grazzini M，Stanganelli I，Rossari S，et al.Dermoscopy，confocal laser microscopy，and hi-tech evaluation of vascular skin lesions：diagnostic and therapeutic perspectives[J].Dermatol Ther，2012，25（4）：297-303.

[14]Scalvenzi M，De Natale F，Francia MG，et al.Dermoscopy of microvenular hemangioma：report of a case[J].Dermatology，2007，215（1）：69-71.

[收稿日期]2019-04-15

本文引用格式：胡嬋，张玉，杨晓芹，等.皮肤镜在化脓性肉芽肿和樱桃状血管瘤鉴别诊断中的应用[J].中国美容医学，2019，28（8）：37-40.