阴道原发性胃肠外间质瘤病理分析1例并文献复习

张 果，徐小艳，杨金花

胃 肠 外 间 质 瘤 （extragastrointestinal stromal tumor，EGIST）是发生于胃肠道以外的一类肿瘤，其组织形态和免疫组化与胃肠间质瘤（GIST）相似［1］。尽管GIST是发生于胃肠道的最常见的间叶源性肿瘤，但是仅占所有胃肠道肿瘤的1%［2］，而EGIST占所有胃肠道间质瘤的10%［3］。原发于阴道EGIST更罕见，该肿瘤的临床及病理学特征容易与发生在阴道内的其他良恶性肿瘤混淆，常被误诊。该文报道1例由免疫组化证实为EGIST病例，并复习相关文献，旨在提高对这些罕见部位EGIST的认识水平及鉴别诊断。

1 资料与方法

1.1 临床资料患者，女，42岁，以“间断同房后阴道出血1年”为主诉入院。专科检查：阴道通畅，阴道后壁可触及实性肿物，大小约5 cm×5 cm×4 cm，质硬，无压痛。阴道彩超提示：阴道后壁低回声包块（图1①）：诊断为阴道平滑肌瘤，食管胃肠道均未见异常。术前常规检查均正常，妇科常见肿瘤标志物正常。遂行肿物切除术，术中见肿物位于阴道后壁与直肠间隔，并未侵犯直肠。分离阴道后壁包块包膜，剥离出包块，并切除部分阴道壁。

1.2 方法切除标本经10%中性福尔马林固定，脱水、石蜡包埋，连续切片，行常规HE及免疫组化染色。免疫组化采用PV法，DAB染色，所有抗体均购自福州迈新公司。

2 结果

2.1 病理检查眼观：送检结节状组织肿块1个，大小约4.5 cm×4.0 cm×3.5 cm，包膜完整，切面实性、质中、呈灰白略发黄色。病理镜检：肿瘤有大量成束排列的梭形细胞构成，有富于细胞区和少细胞区，少细胞区可见玻璃样变，少量细胞胞浆呈嗜酸性，细胞边界不清，细胞核重叠，细胞核呈瘦、钝状，梭形细胞大小较一致，瘤细胞呈席纹状及条束状排列，间质玻璃样变可见部分肿瘤细胞（图1②～④），核分裂象少见（＜5个/50 HPF），无明显坏死区。

2.2 免疫表型肿瘤细胞CD117（图1⑤）、DOG1（图 1⑥）、Vimentin染色均为阳性 （图 1⑦）、CD34（图 1⑧），SMA 及 S-100阴性、Ki-67 index约 5%。图1见封三。

2.3 病理诊断阴道原发性胃肠间质瘤（肿瘤最大直径约4.5 cm），核分裂＜5个/50 HPF。

2.4 随访患者术后2年给予伊马替尼治疗，随访2年；身体状况良好，未见复发及转移。

3 讨论

EGST是比较罕见的一类肿瘤，在1999年由Miettinen 首次提出［4］。 大部分 EGST 发生在网膜［5］、肠系膜［6］、腹膜后腔［6］，而在阴道、外阴及直肠阴道间隔中比较罕见［7］。 该研究总结 11 例［8-16］阴道原发性的胃肠外间质瘤的临床病理特点（表1）。EGST主要发生中老年人，中位年龄为56岁。在临床上，生殖道EGIST以局部压迫症状或单纯因发现局部肿块就诊，如尿频、便秘［13］。该研究所总结的部分病例是以阴道出血为主诉就诊，少见症状有便秘，尿频。

病理特征：大部分原发阴道胃肠间质瘤表现为境界清楚，切面为灰白色、棕褐色、浅棕色、灰黄色，部分为分叶状，局灶可见坏死及出血。该例包膜完整，切面实性、质中、呈灰白略发黄色，镜下可见纤细梭形细胞，胞浆嗜酸性，瘤细胞密度高，细胞呈胖梭型或卵圆形，有少量瘤细胞的核端可见空泡。但是不含空泡核的两端也可呈平顿的雪茄样，而这些形态以往曾被认为是平滑肌瘤的诊断性形态。

免疫组化特点：该文总结11例阴道胃肠外间质瘤的免疫组化特点（表2）。CD117、DOG1及CD34是阴道胃肠外间质瘤最重要的免疫标志，这三者均阳性。但是值得注意的是，在软组织肿瘤中，这三者均阳性并非一定是GIST，据文献报道平滑肌瘤、滑膜肉瘤及黑色素瘤也罕见CD117、DOG1及CD34表达阳性［17］。

表1 11例阴道原发性胃肠外间质瘤

表2 11例阴道原发性胃肠外间质瘤免疫表型

由于EGIST在组织形态上与某些肿瘤有些相似，需与以下肿瘤相鉴别：（1）平滑肌瘤。镜下瘤细胞的密度相对比较低，之间的间距比较宽，瘤细胞的胞质呈深嗜伊红色，细胞之间无异型性，不见核分裂象，免疫标记显示细胞弥漫性表达SMA和hcaldesmon，多数病例尚表达desmin。（2）平滑肌肉瘤。有时形态与GIST很难区分，但镜下瘤细胞呈梭形，胞质丰富嗜伊红，呈纤维状或斑块状，细胞核呈长杆状或两端钝圆，细胞异型性明显，核分裂象易见，免疫组化标记显示瘤细胞多弥漫强阳性表达SMA，并表达 desmin，不表达 CD117 和 CD34。（3）阴道神经纤维鞘瘤。临床上和影像上均容易误诊为GIST，其镜下特点是，肿瘤的周围可见淋巴细胞套，肿瘤由交叉束状或梁状排列的梭形细胞组成，细胞之间可见多少不等的胶原纤维，有时可见模糊的栅栏状排列，免疫组化标记显示瘤细胞弥漫强阳性表达S-100、SOX10和GFAP等标记，部分病例可表达CD34，但不表达 CD117和 DOG1。（4）阴道尤文肉瘤和精原细胞瘤。瘤细胞也可表达CD117，可被误诊为上皮样GIST，所以在诊断EGIST的过程中推荐联合使用标记物，必要时基因检测明确诊断。需要注意的是在诊断GIST时，对于CD117和DOG1双阴病例中做 PKCθ有助于诊断［18］。

目前认为大多数EGIST被认为是恶性的，对于它的发病机制、发病率、预后及基因背景了解很少，生物学行为难以预测，最有价值的参考指标是肿瘤的大小、核分裂指数［19］。近年来发现肿瘤部位、kI-67及Her2也是预测原发EGIST切除后复发的独立因素［20-22］。 CHEZD 等［23］通过免疫组化的方法检测PLK1 信 号 通 路 中 的 AURKA、PLK1、CDC25C、TPX2、BUB1基因，除了BUB1，其余 4个基因都可作为GIST复发的预后因素。侯英勇等［24］认为交界性及恶性多见，肿瘤性坏死、核分裂象≥5个/50 HPF及细胞明显异型性对判断恶性有重要参考价值，不能套用GIST以5 cm为界作为判断良恶性的参考指标。该研究肿瘤直径＜5 cm，细胞异型及肿瘤性坏死不明显，核分裂象＜5个/50 HPF，随访两年仍健在。

目前对于EGIST治疗主要为手术彻底切除、或切除原发灶，由于淋巴结转移非常罕见，通常不主张淋巴结广泛切除术。对于高危的患者应长期随访。