胰十二指肠切除术后胃排空障碍的危险因素分析及治疗

张鑫，王宝胜

（中国医科大学附属盛京医院普外科，沈阳 110004）

胰十二指肠切除术是治疗胰头及壶腹周围恶性肿瘤的标准术式，因手术复杂、涉及脏器多，使其成为腹部外科术后并发症最多、死亡率最高的手术之一［1］。术后主要并发症有胰瘘、出血、感染和胃排空障碍（delayed gastric emptying，DGE）。DGE又叫胃瘫综合征，术后发生率约为7%～41%［2］。虽然经过半个世纪的努力，外科手术技术提高并且围术期处理改进，但胰十二指肠切除术后DGE的发生率仍居高不下，严重影响患者的生活质量，同时导致术后住院时间延长、住院费用增加、患者痛苦增加，因此越来越受到国内外学者的重视。DGE的发病机制尚不确切，国内外有很多文献报道了影响胰十二指肠切除术后DGE发生的可能相关因素，但仍存在较大争议和不确定性。本研究回顾性分析了行胰十二指肠切除术的113例患者的临床资料，对术后发生DGE的危险因素进行分析，并对其诊治策略进行总结。

1 材料与方法

1.1 一般资料

选择2014年1月至2018年1月于中国医科大学附属盛京医院胰腺内分泌外科行胰十二指肠切除术的患者113例，其中男62例，女51例，年龄42～78岁。全部患者均行病理学诊断，其中胰头癌45例，胆总管下段癌23例，十二指肠乳头癌27例，壶腹癌5例，胰头肿块型慢性胰腺炎 2例，胰腺神经内分泌肿瘤2例，结肠癌2例，胃癌1例，壶腹部良性肿瘤 6例。8例患者术前行经皮经肝导管引流术治疗。根据术后是否发生DGE将患者分为DGE组（n=17）及非DGE组（n=96）。

1.2 手术方式

所有患者手术均由同一医生完成，均按胰十二指肠切除术Child顺序吻合重建消化道。

1.3 诊断标准

目前临床对DGE缺乏统一的诊断标准，较公认的是2007年国际胰腺外科学研究小组提出的诊断标准，即在排除机械性梗阻等其他问题后，根据术后胃管留置时间、进食固体食物的时间、是否存在呕吐和腹胀以及是否使用促胃动力药物将其分为A、B、C 3个等级［3］。A级DGE指术后4～7 d内都需要留置胃管，或者术后3 d拔出胃管后因出现恶心、呕吐而需要重新留置胃管，并且在术后7 d内不能耐受固体食物，但14 d内可恢复固体饮食。B级DGE指术后8～14 d内都需要留置胃管，或者术后14 d内不能耐受正常经口摄入食物，但在术后21 d内可恢复正常经口饮食。C级DGE指术后14 d内胃管不能拔除或者拔除后因不能耐受需重新插入，或者术后21 d内患者不能耐受正常经口饮食。但很多学者认为，该标准很可能将部分非DGE患者纳入A级DGE，高估了DGE的发生率［4］，因此本研究仅纳入符合B、C级DGE标准的患者，所有DGE患者均使用30%泛影葡胺行上消化造影，排除机械性梗阻。

1.4 统计学分析

应用SPSS 22.0统计软件进行统计学分析。正态分布的计量资料以±s表示，采用t检验进行比较。计数资料的比较采用χ2检验。P＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 患者术前一般资料的比较

2组患者的性别、年龄、术前是否合并高血压和糖尿病等基础疾病、抽烟史、饮酒史无统计学差异（P＞ 0.05），术前血红蛋白、白蛋白等实验室检查指标无统计学差异（P＞ 0.05），见表1。

2.2 患者术中及术后情况的比较

2组患者手术时间、术中出血量无统计学差异（P＞ 0.05）。17例DGE组患者中，B级DGE 12例，C级DGE 5例；术后合并发生胰瘘10例，腹腔感染6例，无合并胆瘘、肠瘘发生。96例非DGE组患者中，术后合并发生胰瘘32例，腹腔感染14例，胆瘘2例，肠瘘2例。2组比较，胰瘘（P=0.045）和腹腔感染（P=0.039）的发生率有统计学差异，胆瘘、肠瘘的发生率无统计学差异（P＞ 0.05），术后出血率（P=0.042）、术后住院时间（P=0.013）、死亡率（P=0.043）有统计学差异。见表2。

3 讨论

DGE是胰十二指肠切除术后最常见的并发症之一。本组患者DGE的发生率为15.04%，与文献报道相似。术后DGE多发生在术后拔除胃管开始进食后，患者出现上腹饱胀、恶心、呕吐出大量胃内容物，需再次插入胃管行胃肠减压才能缓解症状［5］。部分患者表现为术后胃肠减压引流量大，多数患者为600～2 000 mL/d，少数甚至达到3 000 mL/d，导致胃管不能拔除。本研究中非DGE组的平均住院时间为（21.99±9.04）d，DGE组为（38.71±24.57）d，DGE明显增加了患者术后住院时间、费用，给患者带来很大痛苦。

虽经过多年的研究，但目前胰十二指肠切除术后DGE的发病机制仍不明了，多数学者认为其可能与多种因素有关。从激素水平上来讲，胰十二指肠切除术手术切除十二指肠后，胃动素等多种兴奋性肽类激素水平下降，影响残胃的排空功能［6］。胰十二指肠切除术手术切除范围大，需行广泛的区域淋巴结清扫，部分患者需行复杂的血管切除、重建，手术时间长，创伤大，术中及术后患者机体长时间处于应激状态，交感神经兴奋，抑制胃肠蠕动。术中在清扫十二指肠韧带、腹腔干周围淋巴结时，很可能造成迷走神经分支损伤，导致胃肠运动不协调，加之术后因为去血管化胃肠道相对缺血，导致术后DGE。也有学者认为，良好血糖控制有利于促进胃排空［7］，术后血糖控制不佳是术后DGE的重要危险因素。

在胰十二指肠切除术后DGE的病因研究中，对手术方式仍存在许多争议。如保留幽门的胰头十二指肠切除术是否会影响DGE的发生率，最近的研究［8］显示，保留幽门的胰头十二指肠切除术不仅创伤小，保留了幽门及神经功能，与传统的胰十二指肠切除术相比也未增加术后DGE的发生率。赵战强等［9］的研究提示保留幽门的胰头十二指肠切除术是DGE的独立危险因素之一。在吻合方式方面，胰十二

指肠切除术常用的胃肠吻合重建方式为Billroth -Ⅱ式吻合和Roux-en-Y式吻合，GLOWKA等［6］认为这2种吻合方式术后发生DGE的概率无明显差异。且越来越多的学者倾向于结肠前和结肠后胃空肠吻合的DGE发生率无明显差异［10］。有meta分析显示，Braun吻合可以降低胰十二指肠切除术后DGE的发生率，尤其是可以降低C级DGE的发生率［11］。本研究认为在选择手术方式时应理解不同术式及吻合方式的特点和适应证，选择术者最为熟悉的方式。本研究纳入的病例均行传统的胰十二指肠切除术，采用Billroth -Ⅱ式吻合方式进行结肠前胃肠吻合，术后DGE发生率为15.04%，低于大部分文献报道的胰十二指肠切除术后DGE发生率。

表1 2组患者术前一般资料的比较Tab.1 Intergroup comparison of preoperative data

表2 2组患者术中及术后情况的比较Tab.2 Intergroup comparison of perioperative data

本研究提示，患者术前一般情况，如性别、年龄、病理类型、术前实验室检查结果、术前抽烟饮酒史以及术前是否减黄治疗与术后是否发生DGE均无直接关系。有研究［12］认为，高血糖是术后发生DGE的危险因素，良好血糖控制有利于促进胃排空，但本研究未发现糖尿病与DGE有直接关系。手术时间和术中出血量与术后发生DGE并无直接关系。本研究未发现术后DGE与胆瘘、肠瘘有明确关系，但胰十二指肠切除术后DGE患者术后合并胰瘘、腹腔感染（P=0.039）的概率显著增加，发生腹腔出血的概率显著增加（P=0.042），术后住院时间延长（P=0.013），死亡率增加（P=0.043），提示术后胰瘘、腹腔感染可能是DGE的重要危险因素。

DGE目前无特效治疗方法，本组患者中B级DGE 12例，C级DGE 5例，大部分患者于3～5周恢复，其中1例患者DGE持续时间较长，行保守治疗77 d后恢复。所有患者均采用保守治疗，未二次手术，给予禁食水、胃肠减压、维持水电解质及酸碱平衡等基础治疗，并且给予足够营养支持，这是治疗的关键。在治疗中，如合并胰瘘、腹腔感染，需给予积极处理，常在并发症好转后1～2周有胃动力恢复迹象。如DGE诊断明确，则应立即选择内镜下留置空肠营养管，这样既能让残胃得到充分休息，又能避免肠道菌群移位、肠功能衰竭，同时减轻患者经济负担。同时联合使用多种促胃动力药物，如5-羟色胺受体拮抗剂西沙比利、多巴胺受体拮抗剂甲氧氯普胺及胃动素受体激动剂红霉素。在治疗的同时还应耐心向患者及家属解释病情，消除患者紧张焦虑心理，使患者配合治疗，耐心等待胃动力恢复。围术期采用新兴的加速康复外科理念对患者进行管理，也能起到一定的效果［13］。笔者所在团队在治疗中体会到，明确诊断后，尽早留置空肠营养管，给予足够营养支持，积极处理并发症，并且耐心疏导患者紧张焦虑心理，是治疗的关键所在。

综上所述，胰十二指肠切除术后DGE发病率高，显著增加患者术后住院时间、费用，但发病机制仍不明确，与手术创伤、术后胃动素水平、手术方式都可能相关；术中应轻柔操作，选择术者熟练的消化道重建及吻合方式；术后胰瘘、腹腔感染与DGE关系密切，需积极处理这些并发症，这些并发症有可能是DGE的危险因素，但仍需更多的研究证实。治疗以保守治疗为主，通过胃肠减压、营养支持及促胃动力药物联合应用，大部分患者都能逐渐恢复，耐心等待过程需要做好心理疏导，得到患者积极配合。新的治疗方式如胃电起搏治疗、内镜下幽门肉毒素注射治疗会是未来研究的热点，如何优化治疗方案、缩短病程，仍需进一步研究和探索。本研究纳入的DGE病例相对较少，结果存在一定局限性，后续仍将进行大样本多中心研究。